PRECISAMOS CONVERSAR SOBRE A MORTE 

Dos aspectos mais simples até as diretrizes sobre tratamentos médicos, tudo pode ser acertado previamente


A psicóloga da USP, Maria Julia Kovacs: “Infelizmente poucas pessoas sabem que o paciente tem o direito de escolha (em relação ao seu final de vida)” | Gustavo Carneiro - Grupo Folha

Ainda tabu para muitos, a morte é inevitável e por isso mesmo precisa fazer parte das conversas familiares, de assuntos práticos como doação de órgãos, sepultamento ou cremação até últimos desejos, partilhas de bens e um item ainda desconhecido de muitas pessoas, as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV). Espécie de lista de instruções sobre o que o paciente gostaria ou que não gostaria que fosse feito em seu tratamento, caso fique inconsciente, o documento não precisa ser registrado em cartório.

Docente do Instituto de Psicologia da USP (Universidade de São Paulo) e membro do Laboratório de Estudos sobre a Morte, a psicóloga Maria Julia Kovács esteve em Londrina no mês de março para participar do I Congresso de Direito das Famílias e Sucessões do Interior do Paraná, realizado pelo IBDFAM (Instituto Brasileiro de Direito de Família), com apoio da Subseção OAB-Londrina.

Para ela é fundamental que as famílias conversem sobre o assunto. “Acho que infelizmente poucas pessoas sabem sobre isso, que o paciente tem o direito de escolha, o que está fundamentado em o direito de escolha da pessoa em relação ao seu final da vida, e em relação aos processos.”

- As pessoas confundem morrer com dignidade e a eutanásia. Qual a diferença entre elas?

Morrer com dignidade é um conceito mais amplo que envolve uma série de questões e, inclusive, nos países onde é legalizada a eutanásia ou o suicídio assistido. Como no Brasil nenhuma das duas questões está legalizada, a ideia de morte com dignidade é a ideia de você ter uma morte sem sofrimento, sem tratamentos invasivos, e que você possa ir com calma, às vezes se possível em domicílio, com presença de pessoas importantes, sem recorrer à eutanásia ou suicídio assistido porque não temos aqui essa possibilidade.

- Em um artigo a senhora comenta que algumas pessoas têm medo de parar o tratamento médico e não ter acesso a cuidados. Ainda hoje, a senhora avalia que a situação continua dessa forma ou já melhorou?

A situação melhorou muito, mas as pessoas ainda confundem o fazer tudo com o tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI), uma série de tratamentos invasivos. Principalmente o alívio da dor que é o problema mais sério no fim da vida e o problema respiratório podem ser feitos num quarto de hospital ou até mesmo em casa, com cuidados de home care, ou outra possibilidade, sem recorrer à tratamentos invasivos. Medicação que alivia a dor, que alivia desconforto, se a pessoa está fraca uma alimentação que pode ajudar nessa situação até a finalização da vida e em muitos casos também há um pedido que não se ressuscite a pessoa se, por exemplo, houver uma parada cardíaca.

- Muitos desses procedimentos são feitos para trazer mais conforto para os familiares do que para o próprio paciente, justamente por os familiares acharem que não estão preparados para aquela perda?

Os familiares são familiares, não sabem às vezes nem sobre a doença nem sobre os tratamentos, estão muito aflitos, querem que a pessoa viva, que ela não sofra. Então é muito importante acompanhar a família durante todo o processo de adoecimento. Isso é uma coisa importante. Os cuidados devem ser focados principalmente naquilo que o paciente precisa. Isso é muito importante mas sempre esclarecendo o paciente se ele estiver lúcido e a família, sempre, o tempo todo. Sem dúvida, há alguns tratamentos que talvez não fossem tão necessários para o paciente porque talvez ele não está mais consciente, ou nem sente tanto, mas são situações que podem deixar a família um pouco mais tranquila. Se isso não acarretar nenhum sofrimento a mais para o paciente, não for uma situação muito complicada, não há porque não fazer.

- Apesar de sermos latinos e termos a fama de sermos mais emotivos, ou justamente por isso, entre nós o falar sobre a morte é bem negligenciado. A senhora acredita que isso possa trazer grandes consequências?

Acho que quando estamos no âmbito da psicologia, é muito difícil falar genérico. Temos vários tipos de latinos: os latinos mesmo, os imigrantes, temos uma gama muito grande de pessoas. Em segundo temos histórias de vida muito diferentes, famílias que lidam com a situação de um jeito, de outro, a questão da religiosidade, da espiritualidade tem um efeito grande também, então não dá para falar de uma maneira geral, embora a gente diga sim que os latinos são mais expansivos. Sobre a dificuldade de falar sobre a morte, ela existe desde a metade do século passado por causa de uma concepção errônea de que a medicina deveria evitar a morte, combater, o que está errado, não temos como combater a morte, temos que lidar com doenças e cuidar de pessoas. No tempo que venho estudando a questão acho que está se abrindo mais, hoje há possibilidade de falar sobre o assunto, as pessoas procuram lugares onde se fala, também na formação de profissionais de saúde, então está melhor do que estava. É um tema difícil e dentro desse tema alguns deles são mais difíceis: final de vida de uma pessoa, por exemplo, com o câncer, ou hoje, até mais complicado do que o câncer, pessoas com demência, doença de Alzheimer, que é uma forma de demência, porque aí muitas vezes a pessoa está saudável fisicamente mas quanto ao emocional e cognitivo, ela está muitas vezes, perturbada. É difícil porque como você vai falar de morte com uma pessoa que aparentemente está bem, saudável? Isso causa uma sobrecarga muito grande para os familiares.

- Como funcionam as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV)? Qualquer pessoa pode fazer? Qual o momento para isso?

As DAV são eventualmente conhecidas em outros países como testamento vital, quando a pessoa, além da distribuição dos bens, fala do que ela gostaria que acontecesse no final da vida dela, e depois da vida dela. Aqui no Brasil resolveu-se usar esse nome e seriam instruções ou vontades expressas pelas pessoas, antecipadas porque não serão no momento da morte, serão antes, a qualquer momento da vida. Elas dão essa possibilidade de a pessoa poder participar de uma forma mais ativa do seu final de vida, do que ela gostaria, do que ela não gostaria que se fizesse. Não tem uma idade certa, pode começar a qualquer idade, é um documento escrito mas pode ser também falado para alguma pessoa de confiança, que seja da família ou da equipe médica. O escrito parece que dá alguma consistência maior para essa situação. O Conselho Federal de Medicina propôs na Resolução 1995 de 2012 que esse documento seja válido como exercício de vontade e que deve ser respeitado, mesmo que a equipe considere que outros tratamentos sejam possíveis. A vontade do paciente prevalece sobre a vontade da família e dos profissionais. Hoje aquela ideia que o profissional seria processado porque não fez x, y, z tratamentos que deveria fazer porque tem o documento, não seria processado porque é um documento do Conselho. A turma do Direito tem um papel importante nessa questão, embora no Brasil as diretivas não sejam lei. Há países onde é lei. Em Portugal, por exemplo, a diretiva funciona e é ilegal você fazer um procedimento que não está colocado ali ou que está pedindo que não seja realizado. Muitos advogados acham que para ter mais consistência deveria ser registrado em cartório. Seja como for, acho que o mais importante é você poder conversar, se tem possibilidade, com o seu médico ou com algum médico que você eleja para isso, com os seus familiares. Fale sobre isso, converse e veja quem será a pessoa que pode te representar caso no momento talvez você não tenha mais consciência.

- Seria interessante antes de fazer esse documento conversar com um médico para saber quais os procedimentos que podem ser feitos em determinadas situações, para poder escolher com consciência o que eu quero ou não quero?

Exatamente, é muito importante poder conversar com um médico, inclusive ele pode orientar porque às vezes a gente põe como impedimento certos tratamentos, porque achamos que eles são muito ruins, mas eles podem ser importantes no momento em que ainda é possível alguma recuperação. Eles dizem que o documento deve ter muito mais princípios do que falar sobre tratamentos. É interessante colocar: “eu não quero que a minha vida seja prolongada se não houver possibilidade de recuperação”. Muitas vezes a pessoa diz que não quer ser entubada, mas a entubação poderia ser importante e a pessoa poderia ter uma boa recuperação. São nuances, por isso é interessante conversar com um médico e o documento é uma diretriz, um princípio, não é definitivo, tanto que você pode mudar a qualquer momento, principalmente se não tiver essa questão cartorial, pode fazer um novo documento a qualquer momento. O mais importante disso é a comunicação.

- Há algum impedimento para que a pessoa faça esse documento?

Esse é um ponto extremamente vulnerável. Há uma médica carioca, Cláudia Burlá, que faz um trabalho muito interessante com pessoas com doença de Alzheimer. Quando ela vê o diagnóstico, (se) a pessoa ainda tem possibilidade de consciência, de se manifestar, é muito importante orientar poder fazer (a DAV) porque a pessoa ainda poderá fazer aquilo que gostaria e talvez num momento mais para a frente não consiga fazer. Eu não sei do ponto de vista legal se tem algum impedimento, por exemplo, alguém que tenha doença mental. Do ponto de vista psicológico, uma pessoa que tenha doença mental tem possibilidade sim de falar sobre a própria vida, sobre o próprio sofrimento. Inclusive não tem ainda discussão sobre, por exemplo, pessoas que têm depressão, tentam suicídio, se elas podem escrever um documento dizendo que elas não querem ser salvas em uma tentativa, por exemplo. Normalmente todo esse processo é feito, se podemos chamar, com doenças de ordem física. Mas do ponto de vista psíquico sempre tem essa discussão, será que a pessoa tem competência mental, será que ela pode avaliar? É muito complicado.

- E como as famílias lidam com esse documento, ao descobrir de repente que o paciente não quer ser reanimado, por exemplo?

Eu acho que hoje todo o princípio está fundamentado na comunicação, na possibilidade que os familiares conversem sobre isso, pensem junto e o paciente ao fazer a diretiva, ou ele faz junto, ou ele avisa a família que fez, entrega uma cópia do documento para alguém da família que ele ache que seja alguém que pode representá-lo. Esse seria o ideal, mas muitas vezes não é assim que acontece, o documento está lá e se acontecer alguma coisa repentina, e a família não souber, esse documento pode ficar perdido. Outra coisa, talvez a família não concorde e aí, de novo, é uma questão de conversar: “eu quero, é a minha vida que está em jogo”. Poder ter essa negociação em vida enquanto as pessoas podem conversar, (é) melhor. Acho que infelizmente poucas pessoas sabem sobre isso, que o paciente tem o direito de escolha, o que está fundamentado em o direito de escolha da pessoa em relação ao seu final da vida, e em relação aos processos. Você está reafirmando que a pessoa é responsável pela sua vida e que ela pode fazer escolhas.

DOSSIÊ – SUICÍDIO

        A II Jornada do Laboratório de Estudos sobre a Morte (LEM) 2 teve como tema o suicídio. Este tema é o mais difícil e complexo de ser abordado no espectro de interdição da morte na sociedade ocidental contemporânea, e nenhuma teoria ou abordagem única dá conta de sua diversidade e profundidade. Observamos que há poucas oportunidades de discussão sobre suicídio nas disciplinas de graduação, pós-graduação e educação continuada de profissionais da área da saúde e educação. Em contrapartida, verifica-se um número crescente de tentativas e suicídios consumados em várias faixas do desenvolvimento, com aumento expressivo na faixa da adolescência.

        Tendo como base essas reflexões e também a consulta a participantes de outras atividades do LEM, realizamos em maio de 2013 a jornada sobre suicídio, que buscou apresentar várias abordagens e facetas do tema em questão. Fomos muito felizes na escolha dos convidados, que trouxeram informações e reflexões baseadas em suas experiências profissionais e em numerosos e amplos estudos realizados na área. Tivemos uma procura grande de profissionais e estudantes de diversas áreas, totalizando aproximadamente 500 participantes.

        Pedimos aos convidados que elaborassem textos a partir de sua apresentação no evento, artigos que compõem o dossiê Suicídio. Participaram da sua organização os membros do LEM: Maria Júlia Kovács, Nancy Vaiciunas, Elaine Gomes Reis Alves e Ana Beatriz Brandão dos Santos.

        O artigo que inaugura o dossiê, de autoria de Neury Botega e intitulado “Comportamento suicida: Epidemiologia”, apresenta dados epidemiológicos com números que nos assombram pelo aumento exponencial de tentativas e de suicídios consumados principalmente na faixa da adolescência. O Brasil está entre os dez países com maior número de suicídios, apesar da subnotificação ainda presente. O autor apresenta os fatores de risco para o suicídio, entre os quais doença mental, dependência de álcool e drogas. O número de suicídios, segundo dados de 2014, supera mortes por homicídio, acidentes de transportes,2 Este Laboratório faz parte do Departamento de Aprendizagem, do Desenvolvimento e da Personalidade do Instituto de Psicologia e tem como objetivo congregar alunos, profissionais e pesquisadores interessados nos estudos sobre o tema da morte. www.lemipusp.com.br. lem@usp.br

2014 I volume 25 I número 3 I 229-230 guerras e conflitos civis, constituindo um claro problema de Saúde Pública. O autor aponta fatores predisponentes, meios utilizados e locais mais escolhidos para as tentativas e suicídios consumados. Ressalta que atualmente a tentativa de suicídio é considerada fator de alto risco, devendo ser abordada nos programas de prevenção em nosso país

        O artigo de Fernanda Marquetti, “O suicídio e sua essência transgressora”, traz no título a questão de que o suicídio, não mais considerado como crime, é compreendido como transgressão social. Baseada em sua pesquisa de doutorado e no livro “Suicídio: Espetáculo na Metrópole”, a autora aponta o que é público – e, de fato, escancarado e o que é privado, na intimidade do ato de se matar. Os dados discutidos são obtidos por meio da descrição dos espectadores do ato suicida em um estudo etnográfico, apresentando casos de suicídios públicos e privados. Suicídios subvertem regras, invadem intimidades afetivas e rituais funerários, rompem a interdição e escancaram o fato. A autora apresenta fragmentos de cenas de suicídio, que adquirem o caráter de espetáculo. Observa-se que no suicídio o que é público e privado se entrelaçam, rompendo fronteiras.

      O texto de Evelyn Kuczynski, “Suicídio na Infância e Adolescência”, apresenta a experiência da psiquiatra no cuidado a crianças e adolescentes com ideação ou tentativa de suicídio e como este evento atinge a família, tornando a ação de profissionais complexa. A autora traz referencias à obra de Goethe, “O Sofrimento do Jovem Werther”, que, na época de sua escrita, causou impacto, levando outros jovens a buscarem a sua morte, em um possível contágio. À medida que a morte vai se tornando tabu, o suicídio desafia esse espectro de interdição. Na atualidade há, segundo a autora, uma relação entre suicídio e bullying entre crianças e adolescentes, com destaque para a internet e as redes sociais,e o suicídio de crianças e jovens está em sexto lugar entre as causas de morte nesta faixa etária. Comportamentos autodestrutivos podem não ser entendidos como suicídio e suprimidos dos prontuários clínicos; há fatores predisponentes ao suicídio de jovens, como desemprego, violência, doença mental ou transtorno de humor. Para profissionais de saúde é muito difícil cuidar de jovens que atentaram contra a própria vida, e o artigo aponta que uma entrevista psiquiátrica acolhedora é caminho para prevenção de futuras tentativas.

         O artigo de Beltrina Côrte, Hilma Tereza Tôrres Khoury e Luciana Helena Mussi, “Suicídio de idosos e mídia: O que dizem as notícias?”, analisa matérias sobre suicídio de idosos entre 2010 e 2013. Atualmente, as notícias trazem no título a palavra “suicídio”, transferindo o tema do âmbito privado para o público e trazendo à tona a questão: incrementa-se assim o número de suicídios? O artigo apresenta as recomendações da imprensa sobre como tratar o tema do suicídio e o código de ética na mídia, que visa evitar o que se compreende como sensacionalismo, ou seja, a apresentação de informações que poderiam alertar sobre modos e locais para o cometimento de suicídio. A pergunta que conduz a discussão é: todas as pessoas serão negativamente influenciadas pela mídia ou esta poderá ter também caráter esclarecedor e preventivo? Alguns temas são arrolados como “causadores” do suicídio, entre os quais crise econômica gerada por aposentadoria indigna, o prolongamento de uma vida percebida sem dignidade, sentir-se uma sobrecarga para a família (no caso de pacientes com doenças graves, por exemplo), dependência química, solidão, perda de pessoas de referência, doença mental e sensação de falta de controle sobre a vida. São analisadas algumas reportagens internacionais e nacionais envolvendo suicídios anônimos e de pessoas famosas que servem de ilustração e material de análise para as autoras.

         Em seu artigo intitulado “Assistência hospitalar na tentativa de suicídio”, Beatriz Gutierrez discute o papel relevante do cuidado hospitalar para a pessoa que tenta suicídio, principalmente no que concerne o tratamento proposto, incluindo a família. Acolhimento e escuta ativa com empatia devem estar presentes nos cuidados hospitalares, e após a alta é fundamental garantir uma continuidade destes na rede de serviços disponíveis na comunidade. A autora desenvolve a ideia de cuidado integral, enfatizando a importância da comunicação entre pacientes e equipe de saúde. Há registros de situações de atendimento com violência em função da dificuldade de profissionais de saúde em cuidar de quem busca a morte. O respeito à pessoa e à sua história, bem como a manutenção da dignidade, é essencial. O cuidado humanizado precisa ser oferecido no contexto hospitalar com caráter multidisciplinar, aproveitando o tempo de internação para garantir a continuidade de cuidados após a alta hospitalar. O artigo destaca a importância de preparar profissionais durante a graduação para cuidar de pessoas que tentaram suicídio e seus familiares, e como a educação continuada nos serviços se relaciona com este fenômeno.

        O artigo de Karina Okajima Fukumitsu, “O psicoterapeuta diante do comportamento suicida”, discute como instrumentalizar o psicoterapeuta para cuidar de pessoas em situação de crise, mais particularmente nos casos de suicídio. A autora se baseia em sua experiência de 20 anos no atendimento a pessoas com ideação ou tentativa de suicídio, apontando para fatores de risco e proteção e observando letalidade e intencionalidade. Enfatiza a escuta, empatia e a possibilidade de ressignificar a experiência. Questões como sigilo e contrato também são discutidas. A tolerância à dor e ao sofrimento é mais importante do que tentar salvar vidas a todo custo. A autora propõe que o terapeuta enfrente o eixo onipotência e impotência diante do desespero da pessoa com tendência suicida. A questão da prevenção assume lugar essencial no trabalho. A análise de bilhetes e cartas pode ajudar a compreender as motivações para o suicídio que não puderam ser expressas em vida e que podem mostrar que nem sempre a pessoa que cometeu suicídio desejava morrer.

        Longe de esgotar o tema, o dossiê Suicídio traz contribuições importantes para a leitura de profissionais e estudantes interessados no tema, provocando reflexões que podem estimular novas pesquisas e artigos e também oferece subsídios para uma prática mais cuidadosa e reflexiva para pessoas com ideação e tentativa de suicídio e para seus familiares.

                     Maria Julia Kovács

      Coordenadora do Dossiê Suicídio

Editora Associada Revista Psicologia USP

                13 de novembro de 2014.

 


COMPORTAMENTO SUICIDA: epidemiologia

Neury José Botega*

Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Campinas, SP, Brasil

Resumo: O Brasil encontra-se entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios, com 9.852 mortes em 2011. O coeficiente médio para o período 2004-2010 foi de 5,7%. Esse índice aumentou 29,5% nas duas últimas décadas e é mais elevado em homens, idosos, indígenas e em cidades de pequeno e de médio porte populacional. Transtornos mentais encontram-se presentes na maioria dos casos de suicídio, principalmente depressão, transtorno do humor bipolar e dependência de álcool e de outras drogas psicoativas. Um estudo populacional revelou que, ao longo da vida, 17,1% das pessoas tiveram ideação suicida, 4,8% chegaram a elaborar um plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram o suicídio. Dar especial atenção à pessoa que tentou se suicidar é uma das principais estratégias de prevenção do suicídio.

Palavras-chave: suicídio, tentativa de suicídio, epidemiologia.

SUICÍDIO

        O suicídio figura entre as três principais causas de morte de pessoas que têm de 15 a 44 anos de idade. Segundo os registros da Organização Mundial de Saúde (OMS), ele é responsável anualmente por um milhão de óbitos (o que corresponde a 1,4% do total de mortes). Essas cifras não incluem as tentativas de suicídio, de 10 a 20 vezes mais frequentes que o suicídio em si (World Health Organization [WHO], 2014).

        A cada 45 segundos ocorre um suicídio em algum lugar do planeta. Há um contingente de 1.920 pessoas que põem fim à vida diariamente. Atualmente, essa cifra supera, ao final de um ano, a soma de todas as mortes causadas por homicídios, acidentes de transporte, guerras e conflitos civis (Värnik, 2012; WHO, 2014).

        O coeficiente de mortalidade por suicídio representa o número de suicídios para cada 100.000 habitantes, ao longo de um ano. De modo geral, os coeficientes mais altos encontram-se em países da Europa Oriental; os mais baixos, em países da América Central e América do Sul. Os coeficientes nos Estados Unidos, Austrália, Japão e países da Europa Central encontram-se numa faixa intermediária(Figura 1).

        A despeito de possuir um coeficiente considerado relativamente baixo, por ser um país populoso, o Brasil figura entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios, segundo dados compilados pela OMS (Värnik, 2012; WHO, 2014). Em 2011, houve 9.852 suicídios oficialmente registrados no país, o que representa, em média, 27 mortes por dia (Brasil, 2013). Enquanto a população aumentou 17,8% entre 1998 e 2008, o número de óbitos por suicídios cresceu 33,5% (Marín-León, Oliveira, & Botega, 2012). Do total de óbitos registrados no Brasil, 1% decorre de suicídios. Em pessoas que têm entre 15 e 29 anos de idade, essa proporção atinge 4% do total de mortes (Brasil, 2013).

Figura 1

Coeficientes de mortalidade por suicídio (por 100.000 habitantes), segundo a Organização Mundial da Saúde, tomando por base dados de 2009 (WHO, 2014).

        No Brasil, o coeficiente médio de mortalidade por suicídio no período 2004-2010 foi de 5,7% (7,3% no sexo masculino e 1,9% no feminino) (Marín-León et al., 2012). Esse valor, se comparado aos de outros países, pode ser considerado baixo (Värnik, 2012). Os coeficientes de mortalidade por suicídio permaneceram estáveis entre 1980 e 1994, com média de 4,5 mortes por 100 mil habitantes. No triênio 1995-1997, essas taxas aumentaram para um nível médio de 5,4, permanecendo estáveis até 2006. Isso representa um acréscimo de 29,5% no coeficiente de mortalidade por suicídio entre 1980 e 2006. Os coeficientes de mortalidade por suicídio têm aumentado em nosso país,notadamente em homens na faixa etária entre 20 e 59 anos

(Lovisi, Santos, Legay, Abelha, & Valência, 2009).

        É importante lembrar que um coeficiente nacional de mortalidade por suicídio esconde importantes variações regionais. Estudos epidemiológicos realizados nas duas últimas décadas confirmam taxas mais elevadas em homens, idosos, indígenas e em cidades de pequeno e de médio porte populacional (Marín-León et al., 2012; Minayo, Pinto, Assis, Cavalcante, & Mangas, 2012).

       Em certas localidades, bem como em alguns grupos populacionais (como, por exemplo, o de indígenas do Centro-Oeste e do Norte, e o de lavradores do interior do Rio Grande do Sul) os coeficientes aproximam-se dos de países do Leste Europeu e da Escandinávia, na casa dos 15-30 por 100 mil ao ano. Vários fatores socioculturais e econômicos parecem se associar a esses altos índices, bem como elevada frequência de sofrimento mental e de uso abusivo de bebidas alcoólicas (Faria, Victora, Meneghel, Carvalho, & Falk, 2006; Marín-León et al., 2012; Oliveira & Lotufo Neto, 2003; Souza, Deslandes, & Garnelo, 2010; Souza & Orellana, 2012; Trapé & Botega, 2006; Waiselfisz, 2001).

        Dados sobre mortalidade por suicídio no Brasil derivam de informações constantes de atestados de óbitos compiladas pelo Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Esses dados costumam estar subestimados. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ao comparar suas projeções demográficas com o total de óbitos registrados nos cartórios brasileiros, estima que 15,6% dos óbitos não foram registrados em cartório (sub-registro). Em relação às estatísticas do Ministério da Saúde, o IBGE calcula que 13,7% dos óbitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano, podem não ter sido notificados (subnotificação) (IBGE, 2006).

       Além de sub-registro e de subnotificação, há o problema dos suicídios que “se escondem” sob outras denominações de causa de morte, como, por exemplo, acidente automobilístico, afogamento, envenenamento acidental e “morte de causa indeterminada” (Gotsens et al., 2011). Um estudo recente observou que em países da América Latina, incluindo o Brasil, o número de mortes por suicídio geralmente é superado pelo de mortes de causa indeterminada (Pritchard & Hean, 2008). No município de São Paulo, por exemplo, um estudo revelou que, dentre 496 óbitos de “causa indeterminada”, 11 deviam-se a suicídio e que, mesmo após esforços empreendidos pelos pesquisadores, 66% dos óbitos continuaram sem causa determinada (Drumond, Lira, Freitas,Nitrini, & Shibao, 1999).

        As causas de um suicídio (fatores predisponentes) são invariavelmente mais complexas que um acontecimento recente, como a perda do emprego ou um rompimento amoroso(fatores precipitantes). A existência de um transtorno mental encontra-se presente na maioria dos casos. Uma revisão de 31 artigos científicos publicados entre 1959 e 2001, englobando 15.629 suicídios ocorridos na população geral, demonstrou que em mais de 90% dos casos caberia um diagnóstico de transtorno mental (Bertolote & Fleischmann, 2002).

        Os transtornos mentais mais comumente associados ao suicídio são: depressão, transtorno do humor bipolar e dependência de álcool e de outras drogas psicoativas. Esquizofrenia e certas características de personalidade também são importantes fatores de risco. A situação de risco é agravada quando mais de uma dessas condições combinam-se, como, por exemplo, depressão e alcoolismo; ou ainda, a coexistência de depressão, ansiedade e agitação

(Bertolote & Fleischmann, 2002).

        A incidência de suicídios em hospitais gerais é alta. Estima-se que seja 3 a 5 vezes maior que na população geral (Martelli, Awad, & Hardy, 2010). Ausência de redes de proteção, janelas em andares elevados, falta de preparo ou atenção da equipe, banheiros com trancas, bem como acesso indevido a medicações e a instrumentos perfurocortantes são fatores que aumentam o risco.

        Além dos fatores ligados à estrutura ambiental, deve-se considerar que pacientes internados em pronto-socorros e hospitais gerais estão sujeitos a diversas causas situacionais de aumento de ansiedade e depressão, como: reações agudas ao diagnóstico, agravamento de condições clínicas preexistentes, discussões sobre prognóstico, espera por resultados de testes, antecipação de procedimentos temidos ou dolorosos, medo de recorrência após a completude de um determinado tratamento e eventuais conflitos com família e equipe.

        Há também situações de risco relacionadas à própria doença clínica ou ao seu tratamento, como dor de difícil controle, estados metabólicos anormais, condições que afetam o sistema nervoso central, efeitos adversos de fármacos, interações entre medicamentos e estados de abstinência. No caso de pacientes que estão internados por tentativas de suicídio, a atenção deve ser redobrada (Botega,Cais, & Rapeli, 2012).

Meios de suicídio

        Os meios mais frequentemente usados para o suicídio variam segundo a cultura e segundo o acesso que se tem a eles. Gênero e faixa etária também exercem influência,entre vários outros fatores. Na Inglaterra e Austrália predominam o enforcamento e a intoxicação por gases; nos Estados Unidos, a arma de fogo; na China e no Sri Lanka, o envenenamento por pesticidas (Bertolote, 2012).

        Os pesticidas usados nos casos de suicídio são, notadamente, do grupo dos organofosforados, largamente utilizados em alguns países, como China, Sri Lanka e Índia, e de uso proibido na maioria dos países industrializados. Inúmeros países da Ásia, África e América do Sul, de economia basicamente agrária, fazem vista grossa às convenções internacionais que recomendam a proibição desses agentes. Isso resulta na perda de milhares de vidas todos os anos (Bertolote et al., 2006).

        No Brasil, a própria casa é o cenário mais frequente de suicídios (51%), seguida pelos hospitais (26%). Os principais meios utilizados são enforcamento (47%), armas de fogo (19%) e envenenamento (14%). Entre os homens predominam enforcamento (58%), arma de fogo (17%) e envenenamento por pesticidas (5%). Entre as mulheres, enforcamento (49%), seguido de fumaça/fogo (9%), precipitação de altura (6%), arma de fogo (6%) e envenenamento por pesticidas (5%) (Lovisi et al., 2009).

        O poder de letalidade dos métodos de suicídio deve ser contraposto à presteza de um possível resgate e à viabilidade de tratamento das pessoas que tentam se matar. No caso dos pesticidas, uma tentativa de suicídio em zona rural desprovida de serviço médico envolve maior risco de morte. O contrário ocorre em centros urbanos, quando o socorro médico pode ser feito com agilidade e qualidade.

       Nos registros oficiais, há elevada taxa de indefinição dos meios utilizados para o suicídio, o que prejudica a qualidade dos dados. Esse é um quesito que necessita ser aprimorado nos registros de morte, pois as informações sobre métodos de suicídio são importantes para a elabo-ração de estratégias de prevenção. A redução de acesso a métodos letais (no caso do Brasil, principalmente a armas de fogo e pesticidas) ocupa papel de destaque entre as recomendações da OMS para a prevenção do suicídio. Tentativas de suicídio atendida em um pronto-socorro (Botega et al., 2009). Esses dados conformam uma espécie de iceberg, pois apenas uma pequena proporção do chamado “comportamento suicida” chega a nosso conhecimento, após o registro de atendimento em um serviço de saúde.

        Uma tentativa de suicídio é o principal fator de risco para sua futura concretização. Após uma tentativa, estima-se que o risco de suicídio aumente em pelo menos cem vezes em relação aos índices presentes na população geral (Owens, Horrocks, & House, 2002).

       O Estudo Multicêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida (SUPRE-MISS), da OMS (WHO, 2002), demonstrou como o registro e seguimento cuidadoso de casos de tentativas de suicídio pode diminuir o número de suicídios efetivados: um total de 2238 pessoas que deram entrada no pronto-socorro por uma tentativa de dar cabo à própria vida foram aleatoriamente divididas em dois grupos, que receberam um dos seguintes tratamentos:

       a) uma intervenção psicossocial, incluindo entrevista motivacional e seguimento telefônico regular (no momento da alta hospitalar, pacientes eram encaminhados para um serviço da rede de saúde);

      b) tratamento usual (apenas um encaminhamento, por ocasião da alta, para a um serviço da rede de saúde).

        Oito países participaram do estudo. No Brasil, Campinas foi escolhida como cidade para a execução do projeto. Ao final de um seguimento de 18 meses, a porcentagem de suicídios no grupo que não recebeu os telefonemas periódicos foi, comparativamente, dez vezes maior(2,2 e 0,2, respectivamente) (Fleischmann et al., 2008).

        É importante ressaltar que os telefonemas periódicos não configuraram tratamento, no sentido estrito. Tiveram como objetivo e foco incentivar e facilitar o atendimento dessas pessoas em uma das unidades da rede pública de serviços de saúde. Talvez a função primordial dos telefonemas tenha sido a construção, com a pessoa, de uma narrativa a respeito do que lhe acontecera, para que ela se apropriasse disso. É fácil perder essa dimensão subjetiva na rotina apressada de um pronto-socorro. Frequentemente, a tentativa de suicídio deixa de ser tomada como um marco na trajetória pessoal para se tornar pedaço de uma história a ser esquecida, jogada fora e odiada. A ideia, com os telefonemas, além da manutenção da adesão a um tratamento, era de que a pessoa contemplada pudesse integrar e re-sig-nificar essa vivência (Botega, Silveira, & Mauro, 2010).

Considerações finais

        Sempre que estatísticas sobre suicídio são apresentadas, alguém se pergunta se elas são mesmo confiáveis. Não haveria casos de suicídio não registrados como tais? Sim, isso é de fato um problema, entre vários outros, quando interpretamos e comparamos esses índices (Mello Jorge et al., 2002).

        As cifras constantes neste capítulo são as oficialmente enviadas por países-membro da OMS, ou por um representante dessa instituição comprometido, em dado país, com a prevenção do suicídio. Em muitos países ainda há falta de informação abrangente e confiável sobre a mortalidade por causas externas (entre essas, incluem-se os acidentes de trânsito, os homicídios, os suicídios, as mortes relacionadas a guerras e conflitos civis e as mortes por evento com intenção indeterminada). Há casos em que não é possível abranger a totalidade de mortes ocorridas no país, como o do Siri-Lanka e da China (Bertolote, 2012).

        Costuma ocorrer um complicador no caso de mortes violentas: será que foi um acidente, um homicídio, um suicídio? Para a determinação de um suicídio é preciso estabelecer se houve a intenção de morrer, e isso nem sempre pode ser definido inequivocamente. Os trâmites que determinam se uma morte deve-se a um suicídio variam entre os países. Em alguns países há elevada proporção de mortes não examinadas por um serviço de verificação de óbitos. Ademais, pode haver pressão de familiares para quense omita a natureza da morte na declaração de óbito.

       No Brasil, numa larga proporção de mortes por causas externas é registrado apenas o modo da morte, não a intenção. Por exemplo, quedas e afogamentos representam 10,9% de todas as mortes por causas externas. Ademais, outra proporção, em torno de 9%, é registrada como mortes com intenção indeterminada. Tais registros costumam mascarar considerável proporção de casos de suicídios, principalmente entre adultos jovens de sexo masculino. Em países da América Latina, mortes por evento com intenção indeterminada superam o número de suicídios (Pritchard & Hean, 2008). Isso também ocorre no Brasil, com números de 10.353 e 9.852, respectivamente, no ano de 2011.

       Apesar dessas ressalvas, o conjunto de dados populacionais aqui resumidos confirma a magnitude desse fenômeno humano. Além do impacto emocional desse tipo de morte, há o impacto dos números. Isso, aliado à frequente associação de suicídios a transtornos mentais, levou a Organização da Saúde a fomentar ações de prevenção, trazendo o suicídio - também - para a arena da saúde pública.

        Várias ações podem ser realizadas no âmbito da saúde pública, entre elas: elaboração de estratégias nacionais e locais de prevenção do suicídio, conscientização e questionamento de tabus na população, detecção e tratamento precoces de transtornos mentais, controle de meios letais (redução de armas de fogos, regulação do comércio de agro-tóxicos, arquitetura segura em locais públicos) e treinamento de profissionais de saúde em prevenção de suicídio.

        Outro aspecto clínico a ser lembrado é que uma tentativa de suicídio é o principal fator de risco para uma futura efetivação desse intento. Por isso, essas tentativas devem ser encaradas com seriedade, como um sinal de alerta a indicar a atuação de fenômenos psicossociais complexos. Dar especial atenção a uma pessoa que tentou se suicidar é uma das principais estratégias para se evitar um futuro suicídio.


Suicidal behavior: Epidemiology

Abstract: Brazil is among the ten countries that record the highest absolute numbers of suicides, with 9,852 deaths in 2011.

The average coefficient for the period of 2004-2010 was 5.7%. This figure increased 29.5% in the last two decades and is higher

for men, elders, indigenous and small and mid-sized population towns. Mental disorders are present in most cases of suicide,

especially depression, bipolar disorder, and dependence of alcohol and other psychoactive drugs. A population study revealed

that, throughout life, 17.1% of people had suicidal ideation, 4.8% developed a suicide plan, and 2.8% actually attempted it.

Giving particular attention to a person who has attempted suicide is a major prevention strategy.

Keywords: suicide, suicide attempt, epidemiology.

Le comportement suicidaire : épidémiologie

Résumé: Le Brésil fait partie des dix pays qui enregistrent le plus grand nombre absolu de suicides, avec 9.852 décès en 2011.

Le coefficient moyen pour la période 2004-2010 était de 5,7. Ce chiffre a augmenté de 29,5 % au cours des deux dernières

décennies et est plus élevé chez les hommes, les personnes âgées, des autochtones et des petites et moyennes populations. Un

trouble mental est présent dans la plupart des cas de suicide, en particulier la dépression, le trouble bipolaire, dépendance de

l’alcool et d’autres drogues psychoactives. Une étude de population a révélé que 17,1 % tout au long de la vie ont eu des idées

suicidaires, de 4,8 % avait un plan suicide, et 2,8 % ont effectivement tenté de se suicider. Accorder une attention particulière à

une personne qui a tenté de se suicider est une stratégie importante pour la prévention de suicide.

Mots-clés: tentative de suicide, suicide, epidémiologie.

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Psicologia USP I www.scielo.br/pusp


Comportamento suicida

La conducta suicida: epidemiología

Resumen: El Brasil está entre los diez países que registran las cifras absolutas más elevadas de suicidios, con 9.852 muertes

en 2011. El coeficiente promedio para el período 2004-2010 fue de 5,7%. Esa cifra aumentó 29,5% en las dos últimas décadas,

y es mayor en los hombres, los ancianos, los pueblos indígenas y ciudades con población de tamaños pequeño y medio. Un

trastorno mental está presente en la mayoría de los casos de suicidio, especialmente la depresión, el trastorno bipolar, el alcohol

y otras drogas psicoactivas. Un estudio poblacional reveló que a lo largo de la vida, el 17,1% de las personas tenían ideas

suicidas, 4,8% tenían un plan para el suicidio, y 2,8% en realidad un intento de suicidio. Prestar especial atención a una persona

que ha intentado suicidarse es una estrategia importante para la prevención del suicidio.

Palabras clave: intento de suicidio, suicidio, epidemiología.

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SUICÍDIO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA       
Evelyn Kuczynski* 1

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Resumo: O presente ensaio é a transcrição da aula ministrada durante a II Jornada sobre Suicídio do Laboratório de Estudos sobre a Morte, ocorrida em 22 de maio de 2013 (Brasil). Propõe-se a abordar aspectos históricos e epidemiológicos do suicídio na infância e na adolescência, além de se concentrar nas abordagens preconizadas para este fenômeno.
Palavras-chave: suicídio, infância, adolescência, morte, epidemiologia.

Introdução

não há senão um problema filosófico verdadeiramente sério: é o suicídio. Julgar se a vida vale ou não a pena de ser vivida é responder à questão fundamental da filosofia.
(Camus, 1951/1965, p. 99)

Obra de 1900, A Morte e a Donzela (Figura 1), de Marianne Stokes (1855-1927), destaca-se de representações pictóricas anteriores que encenavam a Morte. Neste trabalho, uma mulher alada e trajada de negro a representa. Uma jovem num camisolão e já recolhida ao leito é subitamente despertada por Ela, puxando então a coberta sobre o colo, numa atitude de aparente recato. Apesar da ausência de contato entre as personagens, a postura da Morte é tranquilizadora. O tema renascentista a Morte e a Donzela habitualmente adverte contra a vaidade, mas não é o caso desta obra. Aparentemente, Stokes simplesmente evoca nesta cena onírica a súbita morte de uma virgem durante seu sono (Pollefeys, 2013).
Se a visão de uma linda jovem repentinamente arrebatada pela Morte é fato que provoca terror e espanto, o que dizer então da ideia de um(a) jovem que decide dar cabo à própria vida? Para os familiares, é uma espécie de concretização do Caos, pois toda a história que estava aparentemente prevista se desfaz feito fumaça, e os pais têm de enterrar e prantear seu(sua) jovem filho(a).
Tabu frequente nos meios técnicos, a perspectiva de que a Morte pode ser a escolha de uma criança desnorteia e impede a avaliação imparcial necessária por parte dos profissionais que trabalham com esta faixa etária. No entanto, a Realidade nos viola os sentidos e somos obrigados a perceber que, ciclicamente, ocorrem epidemias pontuais de comportamentos suicidas protagonizadas por crianças e adolescentes que nos obrigam a um estudo mais aprofundado das características do  comportamento suicida na juventude, principalmente com o intuito de desenvolver abordagens preventivas que reduzam a morbimortalidade associada.
A conhecida epidemia de suicídios entre jovens, atribuída à identificação dos adolescentes com o protagonista de Os Sofrimentos do Jovem Werther (escrito por Goethe no século XVIII, tematiza o padecimento de um jovem inexperiente motivado por um rompimento amoroso), motivou que a obra fosse banida da Europa (Pfeffer, 1996).
Este episódio pode ser considerado um dos primeiros registros históricos de que o tema do suicídio pertence ao imaginário dos jovens (Goethe, 1774/2004). Na atualidade, é raro o ano em que um jovem não invada alguma instituição de ensino norte-americana para, ao final, suicidar-se, após ter alvejado quantos consiga lograr (Cullen, 1999).
O presente ensaio (transcrição adaptada da aula ministrada durante a II Jornada sobre Suicídio do Laboratório de Estudos sobre a Morte do Instituto de Psicologia da USP, ocorrida em 22 de maio de 2013) propõe abordar aspectos históricos e epidemiológicos do suicídio na infância e na adolescência, além de se concentrar nas abordagens preconizadas para este fenômeno.

Aspectos históricos

Tema de antecedentes multifacetados, o interesse pela Morte tem suas raízes em tradições mitológicas ancestrais.
A cena grega da abdução de Perséfone por Hades claramente pressagia o conflito entre Eros e Tanatos (em última instância, o conflito entre os princípios de Prazer e de Realidade). Esta visão toma uma nova forma em fins do século XV, tornando-se o tema a Morte e a Donzela, que culmina na Alemanha renascentista. Em muitas “danças da Morte” já representadas, figura ao lado desta uma fina dama ou bela virgem, assim como em Três Idades e a Morte, ainda que sem traços de erotismo. Mas algo novo
aconteceu no tema a Morte e a Donzela. Descobriu-se uma obscura ligação entre a sexualidade e a Morte. Neste tipo de iconografia, a jovem dama não mais se encontra a bailar, mas incorpora uma postura mais sensual (Pollefeys, 2013).
Diferentemente da dança da Morte, as representações artísticas de a Morte e a Donzela não possuem versos que as expliquem, o que as fez perder algo da sua intensidade dramática neste tipo de ilustração; seu papel didático se tornou menos importante. Por outro lado, esta forma de arte ganhou uma espécie de intimidade. Ainda que influenciada pela sensualidade deste gênero, segue
tendo um objetivo moralista. Permanece assinalando o fato de que a vida é curta, assim como é vã a beleza orgulhosa de uma mulher. Seu formoso corpo um dia alimentará os vermes (Pollefeys, 2013).
A contemporânea civilização ocidental convive boa parte do tempo com o ideário da Morte interdita (Ariès, 2003). Os homens (e a Ciência) comportam-se como se assim não fosse, ou como se a morte se materializasse em forma de vergonha e silêncio. O moribundo é amordaçado, com a família e o médico a dissimular a gravidade e iminência de seu quadro. Morre-se no anonimato. Admitir a Morte em situações sociais passa a ter conotação dramática (Amorim, 2008).
Até o começo do século XX, a função atribuída à Morte e a atitude perante ela eram praticamente as mesmas em toda a extensão da civilização ocidental. Estas atitudes mais tradicionais foram abandonadas pelos Estados Unidos e pelo noroeste da Europa mais industrializada, após a Primeira Grande Guerra, sendo substituídas por um novo modelo, do qual a morte foi praticamente expulsa. Os países predominantemente rurais, muitas vezes católicos, permaneceram fiéis à ideia mais antiga. O interdito da morte parece ser solidário com a Modernidade, acompanhando os progressos da industrialização, da urbanização
e da racionalidade. A sociedade produziu meios eficazes para se proteger das tragédias cotidianas da morte, a fim de ficar livre para prosseguir suas tarefas sem emoções ou obstáculos (Ariès, 2003).
Os costumes americanos consistem em transformar a morte, maquiá-la, sublimá-la, mas sem fazê-la desaparecer.
Mistura-se comércio e idealismo, fazendo dos enterros eventos de publicidade flagrante, “como qualquer outro objeto de
consumo, um sabonete ou uma religião” (Ariès, 2003). Ariès (2003) cita um estudo de Gorer (1965) que contém reflexões sobre a mudança da função social do luto.
Discorrendo a respeito do fenômeno da sua rejeição e da supressão, Gorer mostra que a morte se tornou vergonhosa e interdita, como o sexo na era vitoriana. Uma interdição seria substituída por outra (Maranhão, 1987). Gorer relata que a morte se afastou a ponto de o enterro ter deixado de ser um espetáculo familiar: entre as pessoas por ele entrevistadas, 70% não assistia a enterros há cinco anos (Gorer, 1965).
Também o suicídio é um fenômeno multifacetado, uma vez que sua estrutura ultrapassa os limites de um único campo do conhecimento, implicando desde fatores sociais (credos religiosos, família, política, grupos sociais), disposições organopsíquicas, características do ambiente físico, culminando em processos cognitivos de imitação, sendo o último fator de grande preocupação na faixa etária adolescente, pela sua importante prevalência como fator associado (Bteshe, 2013). Casper teria sido o primeiro a
descrever suicídios de crianças e jovens na Prússia, entre 1788 e 1797 (Friedrich, 1989), mas o fenômeno é universal (Shneidman, 1975), sem distinção de raça ou estrato social.
É possível encontrar cerca de quinze conceituações do suicídio, destacando múltiplas pesquisas sobre o tema. O termo “suicídio” é relativamente recente (nome que a modernidade dá à “morte voluntária”). O termo teria sido um
neologismo latino, da Inglaterra de 1630 (Werlang, 2000).
Contudo, ele foi primeiro utilizado (em língua francesa) pelo abade Desfontaines (em 1734, ou 1737) para significar
“o assassinato ou morte de si mesmo” (Meleiro, Mello-Santos, & Wang, 2007, p. 475), com a seguinte etimologia: sui = si mesmo; caedes = ação de matar. É comum observar o uso do termo “autocídio” como sinônimo de suicídio, tendo passado a constar no léxico (Holanda Ferreira, 1986).
Nos dias atuais, voltamos a ter de lidar com o processo de imitação e indução deste tipo de comportamento em jovens por meio da mídia, como à época de Werther, uma vez que os casos de bullying (sendo o cyberbullying uma variante digital do dessa violência [Portela, 2014]) vêm gerando uma ascensão vertiginosa no número de suicídios entre as vítimas deste tipo de assédio (National Association of School Psychologists [NASP], 2012).
O bullying é definido pelo uso de força ou coerção para afetar negativamente aos demais, envolvendo um desequilíbrio
do poder social, físico e/ou emocional, e atos danosos voluntários e repetitivos. Pode ser persistentemente dirigido a um alvo baseado na raça, cor, peso, origem, grupo étnico, religião, crença, deficiência, orientação sexual, gênero, aparência física, sexo, ou outras características que distingam o eleito no grupo. Não está limitado a, mas prevalece entre crianças e adolescentes. Assume várias formas: verbal, física, relacional/social e eletrônica, sendo o último mais conhecido como cyberbullying (NASP, 2012).
Estudo que analisou 37 pesquisas mundiais identifica o bullying como uma das principais causas do suicídio de crianças e adolescentes, sendo o suicídio a terceira maior causa de mortalidade no mundo nesta faixa etária, atrás apenas dos acidentes de trânsito e homicídios. Físico ou psicológico, o impacto que gera na vítima é tão expressivo que faz dele, além de um dos principais motivos de suicídios de crianças e adolescentes, também o responsável por cerca de dezenove mil tentativas de suicídios ao ano (nos Estados Unidos). Dezenove por cento dos alunos entrevistados pensaram em se suicidar. Quinze por cento traçaram estratégias para cometer o suicídio, com 8,8% executando os planos suicidas (interrompidos por outrem).
Por fim, 2,6% perpetraram tentativas sérias o bastante para exigir intervenções e acompanhamento médico permanente
(Kim & Leventhal, 2008).
É rara a ocorrência de suicídio (ou tentativa deste) sem a associação com algum transtorno mental, mas isso de fato ocorre (Shaffer & Piacentini, 1994).Convém lembrar que, no que se refere à faixa etária pediátrica, é importante visualizar qual o nível de desenvolvimento do conceito de morte que determinado indivíduo de certa faixa etária é capaz de estruturar (Gesell, Ilg, & Ames, 1971a, 1971b), como podemos visualizar no Quadro 1.

Quadro 1
Nível de desenvolvimento do conceito de morte conforme a
faixa etária
IDADE (ANOS)                                                                     CARACTERÍSTICAS
menos de 4                                                                          ideia limitada (geralmente escassa ou nula), sem emoção especial;
      5                                                                                     mais realista, mas ainda reversível;
mais de 6                                                                             reações afetivas à morte e o temor da morte da genitora (sem crer na                                                                                                 própria);
mais de 7                                                                             evento humano, mas pensa vagamente que um dia morrerá;
mais de 8                                                                             aceita que todos vão morrer um dia (inclusive ela mesma);
mais de 9                                                                             aceita que irá morrer um dia, com realismo;
10 a 11                                                                                  deterioração do corpo;
mais de 11                                                                            teoriza sobre o que acontece depois,dando início à especulação                                                                                                             metafísica  
      12                                                                                   maior preocupação com a natureza de outra vida;
      13                                                                                   vista como distante;
      14                                                                                   a vida é mais importante que a morte, revela o desejo de vivê-la                                                                                                        intensamente;

      15                                                                                   ceticismo em relação à imortalidade;
      16                                                                                   pensam pouco, mas são muito afetados ao passarem pela experiência

Fonte: Gesell, Ilg, & Ames, 1971a, 1971b.

Epidemiologia

um mundo que se pode explicar, mesmo com más razões, é um mundo familiar, mas, pelo contrário, num universo subitamente privado de ilusões e de luzes, o homem sente-se um estrangeiro.
(Camus, 1942/2004, p. 13)
Em todos os países e grupos culturais o suicídio é menos frequente na infância e na adolescência antes dos quinze anos de idade, com aumento de sua incidência no final da adolescência e no início da terceira década (Shaffer & Fischer, 1981), configurando a terceira causa de morte de adolescentes e jovens adultos (nos EUA), dado que se confirma em vários países europeus, asiáticos e da América Latina. Crianças e adolescentes que cometem ou tentam (sem êxito) o suicídio apresentam algumas características
em comum: um terço dos que atingem seu intento apresenta histórico de tentativas anteriores, e quem executa essas tentativas pertence a um grupo de maior risco de suicídio bem sucedido a posteriori (Shaffer & Fischer, 1981).
Em nove capitais brasileiras, o suicídio ocupa o sexto lugar entre as mortes por causas externas, de 15 a 24 anos. Entre 1996 e 2000, de todos os suicídios registrados em São Paulo, 66% dos indivíduos tinham entre cinco e 44 anos. Apesar das taxas de suicídio entre jovens serem ainda relativamente baixas no Brasil (em comparação a outras
faixas etárias), entre 15 e 24 anos foi observado um significativo aumento no número de suicídios (Mello-Santos et
al., 2005).
Desta forma, no período entre 2000 e 2008 foram registrados 43 casos de suicídio de crianças menores de 10 anos (0,1% do total de mortes), e de 6.574 adolescentes, entre 10 e 19 anos, uma média de 730 mortes por suicídio/ano. Entre as crianças, 80% dos meninos recorreram ao enforcamento e, entre as meninas, notou-se a preferência por métodos como intoxicação medicamentosa, objetos cortantes e afogamento (Souza, 2010).
Cumpre ressaltar que, quando dados brasileiros sobre suicídio são analisados, deve-se considerar as altas taxas de subnotificação, decorrente de diversos fatores, que vão desde o pedido da família para que a causa mortis seja adulterada na certidão de óbito até a existência de cemitérios clandestinos (Lovisi, Santos, Legay, Abelha, & Valencia, 2009). A constatação de taxas amplamente variáveis de incidência de tentativas de suicídio podem refletir a menor procura por atendimento e, inclusive, a provável ausência de um diagnóstico adequado (MacIntire & Angle,1973).
De acordo com estudo epidemiológico de suicídio no Brasil entre 1980 e 2000, é praticamente nulo o conhecimento sobre as taxas de tentativas de suicídio ocorridas, o que de fato acontece em muitos outros países (Mello-Santos, et al, 2005). Estima-se que, na maioria dos países europeus, o número de tentativas seja de 10 a 40 vezes maior em relação ao de mortes por suicídio.O
quadro de emergência psiquiátrica mais comum entre adolescentes é o comportamento suicida. Das crianças e adolescentes que recorrem aos serviços de pronto atendimento por motivos psiquiátricos, mais de 75% está acima de 13 anos (predomina o sexo feminino), sendo que 50% envolvem tentativa de suicídio ou alterações do comportamento (Schmitt & Tramontina, 2008).
Em crianças/adolescentes, o comportamento suicida envolve pensamentos sobre provocar intencionalmente danos ou a morte autoinfligidos (ideação suicida) e atos que causem danos (tentativa de suicídio) ou a morte (suicídio) (Pfeffer, 1996).
A tentativa de suicídio (com o intuito claro de morte ou como instrumento de manipulação dos demais) se definiria pela prática de um ato com a crença de ser capaz de se matar, sem sucesso fatal (Friedrich, 1989). Há que se atentar para as menos divulgadas condutas parassuicidas, atos deliberados que mimetizam o suicídio, mas não resultam em desenlace fatal, independentemente da gravidade médica ou intencionalidade psicológica (Kreitman,1977).
Seria o uso/abuso de substâncias psicoativas uma modalidade de parassuicídio? E o que dizer da gravidez indesejada (e do aborto) entre adolescentes, na maioria das vezes moças com informação suficiente para escolher se querem ou não uma gravidez (Oliveira, 2001)? Não há estatísticas sobre quantos profissionais da Saúde sofreram coerção nos serviços de emergência para suprimir a palavra suicídio de seus relatórios de encaminhamento para procedimentos de autópsia. Seria o suicídio na infância
uma “crônica da morte anunciada” (via final de toda uma vida de abusos, psicológico, físico e/ou sexual)?
É fato que o modelo de imitação responde por boa parte dos casos de suicídio e tentativas de suicídio entre adolescentes, a partir de influência midiática. A mídia é o terceiro maior motivador de suicídios, vindo atrás apenas do desemprego e da violência, para todos os grupos de pessoas. Um modelo de estimativa por pooled regression mostrou que o aumento de 1% na mídia eleva a taxa de suicídio de indivíduos jovens do sexo masculino (entre 15 e 29 anos) em 5,34%, sugerindo uma espécie de efeito contágio nas taxas de suicídio, apoiando (ainda) a hipótese de que a violência seja um dos fatores incentivadores dessas taxas. Quanto mais violenta for a localidade, maior sua respectiva taxa de suicídio. Novamente, são os mais jovens do sexo masculino os mais expostos ao risco de suicídio (Loureiro, Moreira, & Sachsida, 2013).

Abordagem do Suicídio


O desejo de morte pode variar, mas sofre sempre a influência de pressões e estressores ambientais, o que acentua a importância da necessidade de atenção para a existência de possíveis fatores de risco cognitivos para uma primeira tentativa ou para uma recorrência do comportamento suicida (Shaffer & Piacentini, 1994):
a) desesperança;
b) carência na geração de alternativas para problemáticas e
na flexibilidade para enfrentar situações;
c) estilo disfuncional, internalizando eventos negativos,
considerando-o estável e global (associados a quadros depressivos
de longa evolução);
d) impulsividade.
Apesar de não haver necessariamente um desejo suicida explícito relacionado às mortes de adolescentes, o envolvimento em condutas de risco definem atitudes parassuicidas aliadas a um descaso e uma desvalorização da vida, quer pela concomitância de transtornos do humor (principalmente a depressão e a distimia, não necessariamente diagnosticados), quer pela existência de estressores ambientais associados a uma ausência (objetiva ou subjetiva) de perspectivas de futuro (Souza & Kuczynski, 2012).
Pode-se considerar que a maioria dos casos que se apresentam aos cuidados médicos o fará, pela primeira vez, num setor de Pronto Atendimento. Neste caso, algumas particularidades do atendimento devem ser consideradas:

a) raramente o jovem suicida busca auxílio ao tentar se suicidar. É geralmente levado, muito frequentemente por alguém que tem algum tipo de vínculo com o menor, ou, caso tenha se arrependido em meio à tentativa, pode estar muito apavorado (ou confuso, pelas consequências da tentativa) para fornecer informações fidedignas (Press & Khan, 1997);

b) durante a realização das perguntas, é importante perceber o entendimento do estágio de desenvolvimento do paciente sobre o conceito de morte (gravidade, motivação e grau de consciência da intenção suicida, crenças sobre letalidade dos meios utilizados, intensidade e persistência da ideação suicida, bem como as medidas que o paciente utilizou para a preparação, para assegurar que esta fosse evitada e que um possível resgate fosse efetuado, antes da atual tentativa). A letalidade da situação final pode ou não corresponder à seriedade das intenções do paciente (Apter & King, 2006);

c) deve-se evitar ativamente atitudes de censura ou julgamentos precipitados, instituindo-se uma abordagem continente e de cuidado (Rotheram-Borus et al., 1996), o que demonstra sensatez e proporciona maior probabilidade de uma evolução satisfatória, tanto quanto à busca de um tratamento psiquiátrico posterior, quanto a uma maior taxa de adesão e menor incidência de tentativas posteriores de suicídio. Uma abordagem pouco produtiva denota, antes de tudo, a dificuldade do
profissional em lidar com seus próprios sentimentos frente a uma situação tão limítrofe, agindo por projeção;

d) manter uma atitude tranquila e empática facilita a coleta de dados, além de ser interessante permitir que o paciente fale com liberdade, pois dados importantes referentes a alterações de ordem psíquica podem surgir deste tipo de relato. O desempenho intelectual do paciente pode ser acessado com este tipo de observação;

e) condições de segurança da sala em que o paciente for recebido ou será mantido em observação (“à prova de suicídio”).
Não dispensar a contenção física e/ou química para garantir a segurança do paciente, até que possa ser removido
para um local mais seguro;

f) todas as informações obtidas pela observação inicial são valiosas. A atenção deve ser redobrada para sinais de instabilidade
autonômica ou descompensação clínica;

g) informações que não surjam do relato espontâneo devem ser obtidas com perguntas claras, emitidas de maneira tranquila, com uma atitude informal, de forma a não incrementar a ansiedade já presente;

h) pode-se utilizar escalas estruturadas para avaliar a ideação suicida, baseadas em autorrelato, em auxílio aos dados obtidos na entrevista clínica;

i) a entrevista não deve ser encerrada antes que se obtenham dados conclusivos a respeito dos seguintes itens: sanidade mental (e diagnósticos ou tratamentos prévios); tentativas anteriores; letalidade da tentativa (atual e/ou prévias); planejamento (suicida) e planos (acadêmico, profissional etc.); comportamentos de risco; uso de álcool e/ ou substância psicoativas; conflitos (pessoais e familiares); traumas (psicológicos, físicos, sexuais etc.); impulsividade; recursos na comunidade; exposição (a eventos semelhantes, no âmbito familiar ou na mídia).

O Quadro 2 (Pfeffer, 1996) resume os principais tópicos a serem pesquisados na tentativa de avaliar a periculosidade de uma nova tentativa de suicídio. A alta só deve ser processada quando a situação do caso atender aos seguintes critérios:
a) sem risco iminente de suicídio;
b) sem instabilidade clínica;
c) compromisso de retornar à Emergência se ocorrer nova
tentativa;

Quadro 2
Parâmetros associados a risco de suicídio entre crianças e adolescentes (Pfeffer, 1994).

Parâmetro                                                                    Alto risco                                                                        Baixo risco

Previsibilidade                                                                  baixa                                                                              alta

Circunstâncias do comportamento suicida         só planejado próximo a alguém                        menos cuidadosamente planejado

Intenção de morrer                                                         alta                                                                                  baixa

Psicopatologia                                                         presente e grave                                                            ausente ou leve

Mecanismos de enfrentamento                           mau controle dos impulsos grande                            bom controle dos impulsos

                                                                               sensação de desesperança                             pouca sensação de desesperança

                                                                               grande sensação de desamparo                     pouca sensação de desamparo    

                                                                                                                                                      
Comunicação                                                         pobre ou ambivalente                                                          boa e clara

Suporte familiar                                                           inconsistente                                                                   consistente

Estresse ambiental                                                             alto                                                                                baixo


d) não intoxicado, mentalmente desequilibrado ou em delirium;
e) meios potencialmente eliminados;
f) encaminhamento para tratamento psiquiátrico;
g) eventos precipitantes discriminados (e tentativas de resolvê-los, iniciadas);
h) a equipe se sente segura de que as recomendações serão seguidas pela família e pelo paciente;
i) há uma proposta de recursos sociais e de suporte quando der alta (Buzan & Weissberg, 1992).

Conclusões

Deus não é compatível com as máquinas, a medicina científica e a felicidade universal. Deve-se optar. Nossa civilização escolheu a máquina, a Medicina e a felicidade. Eis porque é preciso guardar esses livros trancados no cofre. Eles são indecentes.
(Huxley, 1932/2001, p. 284)
Apesar de sua ainda esparsa exposição nos meios de comunicação, o suicídio infanto-juvenil apresenta números crescentes em nosso meio e é tema da maior importância, seja como objeto de estudo, seja de intervenção multidisciplinar. Contudo, ainda não há uma estrutura de saúde preparada para atender a esta demanda crescente em serviços de Emergência e de Saúde Mental.
O bullying (principalmente o cyberbullying, uma de suas variantes cuja prevalência vem crescendo vertiginosamente na atualidade) vem ganhando atenção sem precedentes, correlacionando-se a transtornos mentais, entre eles a ansiedade, a depressão e o suicídio na adolescência.
Medidas institucionais e legais deveriam se voltar para esta questão e esforços de prevenção e resposta a este fenômeno deveriam ser instituídos nacionalmente (NASP, 2012).
Muitas vezes, cabe ao profissional questionar, estar presente e disponível, mas também estar preparado para a enxurrada de ansiedades e angústias que povoam essas jovens mentes, que muitas vezes demandam, mais do que tudo, mais do que remédios e internações, uma escuta atenta e sem preconceitos, demandam que a Palavra seja transformada em Ação, que o fantasma que os ronda se torne palpável para enfim suspirarem aliviados e se sentirem protegidos (Souza & Kuczynski, 2012).
Referências

Suicide in childhood and adolescence
Abstract: This essay is the transcription of a class given during the II Workshop on Suicide of the Laboratory for the Study of
Death, which occurred on May 22, 2013 (Brazil). Its purpose was to address the historical and epidemiological aspects of suicide
in childhood and adolescence, and to focus on the approaches suggested for this phenomenon.

Keywords: suicide, childhood, adolescence, death, epidemiology.

Suicide dans l’enfance et l’adolescence
Résumé: Cet essai est la transcription de la classe apprise lors de l’atelier II de suicide pour le Laboratoire sur l’Étude de la Mort,
qui a eu lieu le 22 mai 2013 (Brésil). Il se propose d’aborder les aspects historiques et épidémiologiques de suicide chez les enfants
et les adolescents, et de se concentrer sur les approches proposées pour ce phénomène.

Mots-clés: suicide, enfance, adolescence, mort, Epidémiologie.

Suicídio en la infancia y la adolescencia
Resumen: Este ensayo es la transcripción de la clase impartida durante el II Taller de Suicidio para el Laboratorio de Estudio de la
Muerte, que se produjo el 22 de mayo de 2013 (Brasil). Se propone abordar los aspectos históricos y epidemiológicos de suicidio
en la infancia y adolescencia, más allá de centrarse en los enfoques sugeridos para este fenómeno.

Palabras clave: suicidio, infancia, adolescencia, muerte, epidemiología.

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SUICÍDIO DE IDOSOS E MÍDIA:  o que dizem as notícias?

Beltrina Côrtea * Hilma Tereza Tôrres Khoury b, Luciana Helena Mussi 

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), São Paulo, SP, Brasil

 Faculdade de Psicologia, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil


Resumo: Como a mídia aborda o suicídio de idosos? E o que as notícias sobre suicídio de idosos nos dizem? Estas foram as perguntas que guiaram esta reflexão, que se debruçou sobre matérias de suicídios de idosos publicadas na mídia nacional, entre abril de 2010 e abril de 2013. Observamos que a palavra “suicídio”, até pouco tempo atrás “aquela-que-não-deveria-ser-nomeada” na imprensa, aparece na maior parte das notícias, no título e nos textos, demonstrando que o suicídio, como problema de saúde pública, afasta-se do campo privado para ocupar e compor o espaço público. Constatamos que entre as principais situações de risco que levam os idosos a cometer um “gesto de comunicação” extremo estão os efeitos de uma política econômica recessiva e o prolongamento da vida sem dignidade, mediante o medo da dependência e do provável “trabalho” aos demais; situações que indicam serem essenciais o desenvolvimento e o fortalecimento das redes de suporte social.

Palavras-chave: mídia, suicídio, idosos, riscos, suporte social.

       

As recomendações contidas no manual

Comportamento suicida: conhecer para prevenir, dirigidas a profissionais de imprensa (Botega, 2009) sobre como abordar o suicídio são uma espécie de livro de receitas sobre notícias ou reportagens envolvendo o suicídio.

Destacamos, entre elas, as seguintes:

a) A percepção de que a imprensa ficcional e não ficcional pode influenciar o suicídio é antiga. Goethe veio a público se defender, pois, aparentemente, uma centena de jovens cometera suicídio após a publicação de seu livro “Os sofrimentos do jovem Werther”, em 1774. Alguns estavam vestidos ao estilo da personagem principal do livro, ou adotaram o mesmo método de suicídio, ou o livro foi encontrado no local da morte. Nesse romance, o protagonista se apaixona por uma mulher que não está ao seu alcance, e decide tirar a própria vida. O fenômeno originou o termo “Efeito Werther”, usado na literatura médica para designar a imitação de suicídios.

b) Quando o suicídio for notícia (e esse critério varia entre os órgãos de imprensa), sugere-se reportagem discreta, cuidadosa com parentes e amigos enlutados, sem detalhismo exagerado do método suicida, notadamente quando o falecido era celebridade, ou pessoa muito estimada localmente. Acredita-se que carregar a reportagem de tensão, por meio de descrições e imagens de amigos e de familiares impactados, acabe por encorajar algumas pessoas mais vulneráveis a tomar o suicídio como forma de chamar a atenção ou de retaliação contra outros.

c) Também não é recomendável abordar o suicídio unilateralmente como algo “normal”, “compreensível”, um ato de “livre-arbítrio” (basta observar o alto índice de transtornos mentais entre os falecidos). Ao invés disso, quando pertinente, seria melhor relatar uma história de sofrimento e investigar a possível contribuição de um transtorno mental no desenlace fatal. Lembrar, nesse ponto, que pessoas poderão ser ajudadas pela reportagem, caso obte-  nham uma descrição dos sintomas de uma doença mental ligada ao suicídio e uma relação de lugaresonde poderão encontrar tratamento.

d) É bom esclarecer que, embora um transtorno mental seja um fator de risco relevante para o suicídio, isso não significa que o inverso seja verdadeiro, ou seja, que a maioria dos doentes (em especial os que têm depressão) se mate. Isso visa a evitar pâni-co desnecessário em pessoas acometidas por transtornos mentais (Botega, 2009, pp. 20-21).

O manual, publicado pela Associação Brasileira de Psiquiatria, reconhece no item “Prevenção de Suicídio no Brasil” que até recentemente o suicídio no país não era visto como um problema de saúde pública, mas a “necessidade de se discutir a violência, de modo geral, trouxe à tona o problema do suicídio” (Botega, 2009, p. 19). O documento relata que somente no final de 2005 o Ministério da Saúde criou um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, com representantes do governo, de entidades da sociedade civil e de universidades. No ano seguinte foi publicada uma portaria com as diretrizes que orientavam o Plano. Entre os principais objetivos a serem alcançados em relação à mídia, destaca-se informar e sensibilizar a sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que a mídia ocupa papel relevante na sociedade. Ela orienta atitudes, crenças, comportamentos e práticas políticas, econômicas e sociais, tendo “papel ativo na prevenção do suicídio”. Não noticiar o suicídio é norma seguida pela maioria das empresas de comunicação do país, acolhendo a posição de não enfatizá-lo. O seu papel quanto à prevenção, no entanto, ainda não foi mensurado.

Tudo começou em 1774, quando, após a publicação do romance epistolar Os sofrimentos do jovem Werther, de Johann Wolfgang von Goethe, na Alemanha, sobreveio um surto de centenas de suicídios de jovens leitores por amores não correspondidos, que deixavam cartas-testamento. Na época, chegou-se à conclusão de que o livro intensificara tendências suicidas de jovens que deixavam ao lado do corpo um exemplar do livro. Em consequência, vários países proibiram a publicação da obra. Na época se atribuiu ao romance o efeito desencadeador, como um gatilho, para pessoas vulneráveis à ideia do suicídio.2

A publicação de um suicídio na mídia será gatilho para outro suicídio?

A pergunta foi feita por um estudioso da melancolia, George Howe Colt (2006), ao observar que em diversos lugares (Dallas, Beverly Hills, Ohio) dos Estados Unidos aconteceram no mesmo período vários suicídios, como se um desencadeasse outros tantos. O sociólogo americano David Phillips, citado por Colt (2006), ao estudar suicídio por imitação, encontrou aumento de 12% nos casos dos EUA em agosto de 1962, época do suicídio altamente publicizado da atriz Marilyn Monroe; foram 197 suicídios a mais do que seria esperado em um mês normal.

Apesar de Durkheim (1982) considerar restrito o número de casos nos quais a imitação acontece, a evolução dos meios de comunicação social levou David Phillips a denominar o “efeito Werther”, em outras palavras, de efeito-imitação. A palavra suicídio passou a ser considerada “maldita” na sociedade, e consequentemente na mídia ou, “aquela-que-não-deve-ser-nomeada”, analogia ao personagem do mal, Lord Voldemort, na série juvenil de livros e filmes Harry Potter.3

Desde então, o debate sobre tal influência se estabeleceu. Até hoje, a palavra suicídio é tratada como algo“contagioso”, sendo a mídia e a alta exposição os principais vírus dessa epidemia. O suicídio passou a ser tema não noticiável, e a mídia evita falar sobre ele – mas não é só a mídia. A população de modo geral, famílias, escolas e grupos sociais diversos preferem não tocar no assunto. O suicídio se tornou um ato tabu.

Steven Stack, um dos principais criminólogos contemporâneos, professor da Universidade Estadual de Wayne (EUA), critica os estudos sobre suicídios imitativos por deixarem de fora grande parte da população que não se deixou influenciar pela notícia divulgada. Oferece, por sua vez, outra pergunta: o que diferencia os “influenciáveis” dos demais? Segundo Stack, aqueles que apresentam pre-disposição ao suicídio ou comportamentos parecidos aos do suicida são de maior risco ao suicídio.

Estudo conduzido por Stack (2003) ressalta o risco de suicídio entre os idosos, enfatizando que dificuldades econômicas, solidão e doenças (físicas e mentais) tornariam os idosos um público com mais alto risco. Ele verificou que nos meses nos quais um ou mais suicídios foram amplamente divulgados, o número de suicídios de idosos aumentou, e que quando o suicídio era de pessoas idosas oefeito era ainda maior.

Essas e outras razões levaram à criação de um código de ética na mídia a respeito da publicação de notícias sobre suicídios, descritos nos manuais de redação e em orientações, como a citada no início desta reflexão. A palavra “suicídio” deve ser evitada em chamadas e manchetes, incluindo-a apenas no corpo do texto, devendo ser evitada a colocação da matéria em primeira página e chamadas dramáticas, ou ênfase no impacto da morte sobre as pessoas próximas. Entre outras recomendações, o manual Comportamento suicida orienta os profissionais da mídia a não fornecer detalhes sobre o método letal, fotos, não usar termos valorativos e omitir o local onde o ato foi realizado, a fim de não criar “suicidiódromos”. Além de sugerir que o profissional aproveite a oportunidade para conscientizar a população sobre a prevenção.

Em pauta: um “fim digno” ante uma vida indigna

Apesar de todas as recomendações, os oito recortes selecionados aleatoriamente de suicídios envolvendo sete pessoas idosas – cinco homens e duas mulheres  pu-blicados na mídia de abril de 2010 a abril de 2013 não as seguiram. Pelo contrário, a palavra suicídio aparece na maior parte nos títulos das notícias e em todos os textos. Grifamo-nas em todos os recortes, demonstrando que, ao que tudo indica, o suicídio afasta-se do campo privado para ocupar e compor o espaço público. Afinal, se é um problema de saúde pública, deve assim ser enfrentado desde seu anúncio

No Manual de Redação e Estilo do Estado não consta o verbete suicídio, que se encontra incluído apenas na definição de mortes.

Nessa perspectiva, centramos esta reflexão em bilhetes deixados publicamente, em mensagens anunciadas e no próprio gesto extremo de comunicação em espaços públicos, com a finalidade de compreender o “recado” que os idosos suicidas nos transmitem.

No dia 5 de abril de 2012, em meio à crise europeia, foi publicada no Uol Notícias a seguinte matéria: “Suicídio de aposentado gera onda de protestos violentos na Grécia”: O suicídio de um aposentado em praça pública gerou uma nova onda de protestos nas duas maiores cidades do país, Atenas e Tessalônica. O homem, de 77 anos, suicidou-se com um tiro na cabeça na manhã da última quarta-feira, na Praça Sintagma, em frente ao Parlamento de Atenas, e deixou uma nota na qual afirma que sua pensão não dava para viver, depois dos muitos cortes que sofreu, e acusa o governo de traição. A notícia narrava ainda que havia sido encontradauma nota com o suicida (farmacêutico cujo nome não foi divulgado), que dizia: O governo de ocupação aniquilou literalmente a minha capacidade de sobrevivência, baseada numa pensão que paguei durante 35 anos. Não encontro outra solução para um fim digno, antes de começar a procurar no lixo com que me alimentar.

Esse foi mais um entre tantos outros ocorridos na Grécia desde que o governo passou a executar uma série de medidas de austeridade, com o objetivo de reduzir o déficit público e o endividamento do Estado e garantir ajuda externa da União Europeia e do FMI. As aposentadorias foram fortemente afetadas pelos cortes e, consequentemente, as taxas de suicídio subiram no país.

O mesmo ocorreu na Itália, outro país bastante afetado pela crise econômica, como atesta a notícia “Suicídio de três idosos por causa de dívida choca a Itália” (R7 Notícias, 05/04/2013), ressaltando as consequências do desemprego e da crise econômica que abateram a Europa, especialmente Grécia, Portugal e Itália, em 2008: Romeo Dionisi, de 62 anos, e Anna Maria Sopranzi, de 68, se enforcaram num depósito do qual eram donos, em Civitanova Marche, na costa do Adriático,segundo a polícia. Após saber da morte da sua irmã, o irmão de Anna Maria, Giuseppe Sopranzi, de 72 anos, se atirou no mar e se afogou. As autoridades posteriormente resgataram seu corpo. A imprensa relatou que o casal estava profundamente endividado e sobrevivia com uma pequena pensão recebida por Anna. Dionisi, pedreiro autônomo, não tinha direito a pensão e não estava encon -trando trabalho.

Eles deixaram um bilhete no carro de um amigo, pedindo perdão pelo gesto extremo. Esses suicídios indicam como é devastador o impacto psicológico que a emergência econômica provoca na vida de homens e mulheres, o que frequente- mente passa despercebido nas estatísticas cotidianas. Na ocasião, a mídia alternativa chegou a divulgar, em matéria assinada pelo jornalista e escritor Bar- bosa Filho (2012) “Europa: a face desumana da crise”, que “economistas não atentam muito aos efeitos sociais e individuais de uma política recessiva levada ao extremo”, destacando:

Na Grécia falida já se sabe que os suicídios aumentaram 17% de 2007 para 2009, e dados ainda não oficiais acrescentam uma subida de 25% em 2010. Mas em Portugal não há nenhum estudo econométrico sobre o aumento da taxa de suicí- dios em relação a cada ponto percentual de retração do PIB. Há apenas uma infor- mação da base de dados Por data, registrando que 1098 pessoas suicidaram-se em 2010, ou 84 a mais do que no ano anterior, mas sem avaliação de quantas dessas mortes podem ser relacionadas aos problemas econômicos agravados.

O suicídio como forma de solução dos problemas é praticado na sociedade coreana desde 1997, ano em que se deu a crise financeira asiática, que gerou crescente instabilidade empregatícia e alta taxa de suicídios, especialmente entre idosos. O suicídio é a quarta causa de morte atualmente na Coreia do Sul, e com relativa frequência há notícias como esta: “Onda de suicídios comove Coreia do Sul” (Maisonnave, 2010), assinalando que é o país asiático com maior índice de suicídio entre os 32 países mais ricos do mundo. A matéria enfatiza:

Na Coreia do Sul ocorrem 40 suicídios diários, de pessoas comuns, do meio artís- tico, políticos, membros das mais variadas classes sociais. As estatísticas para pessoas com mais de 80 anos é de 100 por 100 mil habitantes. Os idosos são o grupo mais afetado.

A Coreia do Sul é uma sociedade em rápido processo de envelhecimento, de acor- do com o psiquiatra Ha Giu-sup, da Universidade Nacional de Seul e presidente da Associação Sul-Coreana para a Prevenção do Suicídio. Segundo ele, os idosos não se prepararam para viver tanto tempo porque, quando jovens, poucas pessoas viviam mais de 60 anos. Mas a “solidão da vida na área rural, a pobreza e a doença acabam por vezes levando os idosos a cometer suicídio” (Maisonnave, 2010).

Em tempos de maior crise, o que já é pouco e sofrível, como a poupança ou o salário do aposentado, reduz-se a migalhas. Isto é motivo para se cometer um ato de comunicação tão extremo e ao mesmo tempo tão irremediável sob todos os aspectos?

Talvez a primeira resposta, mais simples e cômoda, seja atribuir algo ao “outro”. Aquele que priva, destrói, trai, rouba e ainda transforma o morto em vítima do sis-tema. O suicida imputa culpa a esse “outro”, por meio de pequenas notas ou cartas póstumas, sem contornos, vilão sem perdão. Um ato desesperado? Um ato digno/covarde? Depressão não tratada? Doença mental? Repulsa à vida? Ou luta por uma morte digna?

“Cresce suicídio entre idosos na Coreia do Sul” (Sang-Hun, 2013) traz à tona outra questão, igualmente relacionada à crise financeira, que é a ruptura do tradicional contrato social da época de Confúcio, no qual os mais velhos podem contar com o respeito e o apoio dos filhos e netos:

Quando uma mulher de 78 anos se matou em agosto bebendo pesticida na frente de uma prefeitura, sua história mostrou um problema que até recentemente fora abafado: na Coreia do Sul, onde o respeito pelos mais velhos é um dos esteios da ordem social, idosos estão cometendo suicídio em ritmo alarmante.

Viúva, a mulher vivia sozinha e recebia uma pensão do Estado. Mas o governo local soube que seu cunhado, até então desempregado, havia encontrado um trabalho. Retirou-lhe a pensão, citando regulamentos que negam benefícios a pessoas cujos filhos ou parentes adultos são considerados capazes de sustentá-las. De nada adiantou a mulher apelar, afirmando que não podia mais pagar o aluguel. Ela deixou um bilhete: “Como vocês podem fazer isso comigo? A lei deve servir às pessoas, mas não me protegeu”.

A notícia ressalta a transição da sociedade coreana agrícola para a industrial, o que levou a geração mais jovem para as cidades ou exterior, dissolvendo a base de apoio familiar de forma mais rápida do que o sistema nacional de aposentadorias, que começou em 1988. Em consequência, diversas pessoas, hoje na faixa de 80 anos, não tiveram como aderir. Até então, eles tinham somente os filhos para o futuro, aí incluídos os tratamentos de saúde, apoio financeiro e uma vida confor- tável na velhice.

Além da população envelhecer mais rapidamente do que a de outros países desen- volvidos, na Coreia do Sul, “os velhos sentem-se traídos ou pensam que são um peso para seus filhos, principalmente os que têm doenças crônicas cujas contas médicas os filhos lutam para pagar”, destaca Park Jiyoung, professora de Assis- tência Social na Universidade Sangji. Segundo ela, “sua crença na família como uma entidade com um destino comum os leva a afastar-se dela, removendo o peso” (Sang-Hun,2013).

As narrativas indicam que ter filhos hoje não resguarda os velhos coreanos da solidão. Filhos não representam garantia de companhia, menos ainda de conversa e afeto, e nem podem ser obrigados a algo que não querem, não sentem ou não podem.

Em pauta: “fim digno” para os efeitos do prolongamento da vida

As notícias “Homem comete suicídio por temer velhice” (45Graus, 28/01/2013) e “Confirmado suicídio de Walmor Chagas, polícia agora investiga as causas” (Veja, 21/03/2013), publicadas em janeiro de 2013, abordam não apenas o medo dos efeitos do processo do envelhecimento e de uma sobrevivência indefinida, mas também vislumbram cenários nos quais está em jogo o prolongamento da morbi- dade, e não um envelhecimento produtivo ou a aceitação voluntária da finitude.

A primeira notícia afirma:

O senhor Francisco Ferreira, de 85 anos, foi encontrado morto na tarde deste domingo (27) no Povoado Novo Nilo, zona rural de União. Francisco teria tirado a própria vida com um tiro de espingarda no pescoço. A bala teria atravessado também a cabeça. Segundo informações de amigos e familiares, Francisco sempre falava que não queria ficar idoso ao ponto de depender totalmente das pessoas, por isso teria cometido o ato. O fato aconteceu por volta das 13:30h de domingo, no quintal da residência do mesmo, e abalou o Povoado Novo Nilo durante esta segunda-feira (28). A comunidade local está de luto. Francisco era aposentado e seu sepultamento ocorreu no turno da tarde. Ele era tio do médico unionense Dr. Cláudio Ferreira. (45Graus)

A segunda trata da morte do ator Walmor Chagas, amplamente publicizada. Em ambas, a palavra suicídio aparece no título. No entanto, inicialmente a mídia “escondeu” o suicídio do ator. Distintos jornais afirmavam que ele havia morrido, e “apesar de ter sido encontrado sentado na cozinha com uma arma no colo e um tiro na cabeça, pelo caseiro da fazenda às cinco horas da tarde, a polícia ainda estava investigando a causa da morte e que havia uma chance de ter sido furto”:A versão de que o ator Walmor Chagas cometeu suicídio é dada como certa pela polícia, após emissão de laudo provisório criminal nesta segunda-feira, em Guara- tinguetá, no interior de São Paulo.

Segundo o delegado Antonio Luiz Marcelino, da 2ªDP de Guaratinguetá, os próxi- mos passos da investigação vão buscar os motivos que levaram o ator a tirar a própria vida. Vizinhos e familiares serão ouvidos nas próximas semanas. O inquérito tem prazo máximo de 30 dias para ser concluído e o período pode ser estendido se for necessário. O ator foi encontrado morto na última sexta-feira, em seu sítio, em Guaratinguetá. Apenas o caseiro José Arteiro de Almeida estava no local, e disse à polícia ter ouvido um disparo antes de encontrar o patrão sem vida. A perícia cri-minal encontrou vestígios de pólvora na mão direita do ator. Não havia indícios da substância no corpo do caseiro. A principal hipótese é que o suicídio tenha sido mo- tivado pelos problemas de saúde que limitaram seus movimentos nos últimos anos. De acordo com o delegado Marcelino, o ator também sofria de solidão. A advogada da família, Maria Dalva Coppola, confirmou as dificuldades de locomoção e visão enfrentadas por Walmor. (Veja)

“Walmor Chagas escolheu a hora de sua morte, diz amigo do ator ao falar sobre suposto suicídio” (Rodrigues, 2013), é o título de outra notícia, que narra que ele não queria ser um peso para ninguém. O empresário e amigo de Walmor, Antônio Carlos Cardoso, afirmou: O ator tirou a própria vida porque estava muito doente e não queria dar trabalho para amigos e parentes. Acredito que seu suicídio foi resul- tado da sua teimosia, não queria ser um peso para ninguém.Ele, na verdade, quis escolher a hora de sua própria morte. (Rodrigues, 2013)

Em outra matéria (“Limitações da velhice enclausuraram Walmor”, diz advogada), Maria Dalva Coppola afirma que ele não conseguia executar movimentos simples sem ajuda, como curvar-se para entrar no carro (Costa, 2013). Ele queria fazer tudo sozinho. Segundo ela, não havia diagnóstico de depressão, e a família não sabia de remédios antidepressivos que ele estivesse tomando.

Vale lembrar, no entanto, que a última peça de teatro estrelada e escrita por Walmor debatia o suicídio (“Um homem indignado”, 2004), monólogo em que ele fazia o papel de um ator veterano que se debruça sobre enfermidades sociais e, desesperançoso com a velhice, põe fim à própria vida. Mera coincidência?

Diferentemente das demais notícias, o suicídio de Walmor Chagas suscitou várias outras, entre elas a de Noronha (2013), e em todas aparecia o alerta para a depressão na velhice:O suicídio do ator, diretor e produtor Walmor Chagas, no dia 18 de janeiro, trouxe à tona um assunto espinhoso, mas de suma importância: a depressão na terceira idade. Aos 82 anos, Walmor vivia praticamente isolado em um sítio no interior de São Paulo. Enxergava mal, tinha dificuldades para andar, se alimentava pouco e contava frequentemente com a ajuda de empregados para executar tarefas cotidianas. Um de seus amigos disse à imprensa que o artista teria comentado que desejaria partir, caso se tornasse uma pessoa dependente.

Somente a partir do suicídio do ator, amplamente divulgado em todos os veículos de comunicação, a mídia começou a contextualizar e a ouvir especialistas na área,centrando-se na solidão de pessoas idosas (Noronha, 2013). Provavelmente a imprensa refletia o tabu social de não comentar os casos de suicídio, de não aprofundar a análise do suicídio. Mas o suicídio no Brasil é um problema, como relatam os especialistas ouvidos pela reportagem: A perda de parceiros e amigos de toda uma vida pode contribuir para o surgimento da depressão. Quando morre alguém querido, morre também uma parte sua. Para um idoso isso é ainda mais grave, porque ele sabe que foi embora um pedaço de sua vida que nunca mais vai poder viver de novo. (Denise Diniz, Unifesp) As limitações típicas da velhice são o principal detonador dos casos de depressão entre idosos. O sistema imunológico, a visão e a capacidade motora e de locomoção ficam comprometidos. Em alguns ca-sos, a pessoa requer auxílio até para fazer a própria higiene. É uma fase de difícil aceitação, e há quem jamais a aceite. (Denise Diniz, Unifesp) E mesmo em circunstâncias em que as condições monetárias são boas, há casos em que a depressão e as limitações os atrapalham, impedindo-os de fazer suas escolhas e tornando-os apáticos demais. (Denise Diniz, Unifesp)

Hoje em dia, a maioria das famílias não tem tempo ou estrutura para cuidar dos idosos. Todos têm de trabalhar e os deixam sós. A solidão, a falta de dinheiro e a dependência entristecem. (Sônia Fuentes,mestre em Gerontologia, PUC-SP)

Em “Walmor Chagas e o suicídio entre idosos”, a colunista Cláudia Collucci, da Folha de S. Paulo, registra que a morte do ator revela uma triste realidade no país: a alta taxa de idosos que dão fim à própria vida, elencando dados: 51% dos suicídios de idosos ocorrem em casa; dos 50 municípios brasileiros com os índices mais elevados de mortes, 90% estão no Sul; 54% dos municípios brasileiros já registraram casos de suicídios de pessoas acima de 60 anos; 67% estavam em atendimento em serviços de atenção primária nos últimos 30 dias de vida e até meia semana antes de cometer o ato; famílias, parentes e amigos muitas vezes não levam a sério as intenções de suicídio, mesmo quando explicitadas  verbal -mente; e no caso dos idosos, as intenções podem ser mais rapidamente colocadas em prática do que entre os mais jovens.

Perda de parentes referenciais, sobretudo do cônjuge; solidão; existência de enfer- midades degenerativas e dolorosas; sensação de estar dando muito trabalho à fa-mília; ser um peso morto e abandono são os principais motivos que levam as pessoas idosas a se suicidarem.(Collucci, 2013)

A autora ressalta ainda, na matéria, que entre os principais fatores de risco para ambos os sexos estão a depressão e transtornos mentais. A solidão e o isolamento social são os principais fatores associados nos casos dos homens, destacando as ações de prevenção. Em relação às mulheres, por terem redes de proteção mais fortes e se engajarem mais facilmente do que os homens em atividades domés- ticas e comunitárias, elas se suicidam menos. Assinala ainda a importância da par-ticipação social até o final da vida (Collucci, 2013).

Publicada em fevereiro de 2013, a notícia “Quando os bravos se suicidam”, escrita pelo jornalista Lúcio Flávio Pinto, narra o contexto em que ocorreu o suicídio do jornalista José Eduardo de Faro Freire, trazendo à luz a fragilidade de um corpo e de uma mente lúcida: Uma semana depois de ter escrito sobre o suicídio do ator Walmor Chagas, na edição nº 529 do Jornal Pessoal, recebi o impacto direto de um fato que podia ser associado ao anterior. Meu amigo paulista José Eduardo de Faro Freire voltou de uma consulta médica e se matou com um tiro de revólver no peito. Foi sua reação à má notícia de que tinha um tumor incurável no cérebro. Era o golpe mais duro numa sucessão de infortúnios de saúde. Aos 71 anos, Zé Eduardo pressentiu um destino cruel, que sempre rejeitara: tornar-se inválido nos momen- tos finais da sua vida. O corpo já vinha dando sinais de esgotamento, fazendo-o recorrer a uma cadeira de rodas. O câncer tornava inútil o combate que ele trava-va por sua vida. Não valia mais a pena viver. Ela iria se tornar vegetativa, depen- dente de terceiros.

Descaracterizaria completamente sua vítima.

Todos nós, seus amigos, tínhamos de José Eduardo de Faro Freire a imagem de um ser vital, cheio de energias, vivendo intensamente cada dia, entusiasmado pelo que fazia e inteiramente solidário ao que os outros faziam. Um centauro sob a armadura de um cético, iconoclasta, quase um anarquista. Um autêntico persona- gem, aquele tipo ideal de que nos fala a sociologia quando quer tratar de pessoas que impõem sua marca em todos os lugares pelos quais passaram. (Pinto, 2013)

Essas notícias alertam para o desgaste biológico natural das funções do corpo, que pode trazer limitações e, algumas vezes, dependência, especialmente na presença de doenças crônicas e incapacitantes, constituindo situações de vulnerabilidade e risco para o suicídio.

Em pauta: as situações de risco ao suicídio por idosos

As pessoas idosas passam por uma série de mudanças em sua vida que, especialmente nas sociedades ocidentais como a nossa, as predisporiam ao suicídio. Entendemos aqui por situação de risco o fenômeno que inclui todas as instâncias que têm contato com a pessoa idosa, de ordens biológica, fisiológica, afetiva, social, econômica e de organização do cotidiano. A aposentadoria, que em geral se faz acompanhar de redução dos rendimentos, restrição do convívio social e perda de status, compõe esse fenômeno. É até mesmo devastador o impacto psicológico que a emergência econômica provoca na vida de homens e mulheres,o que frequentemente não se percebe por trás das estatísticas do cotidiano, e que vem à tona quando há notícias como “Suicídio de aposentado gera onda de protestos violentos na Grécia” e “Cresce suicídio entre idosos na Coreia do Sul”, entre outras.

As situações de risco gerariam sentimentos de inutilidade, de menos valia, de humilhação ou castigo, de solidão, um peso para a família. Compõem também situações de risco, o medo da dependência e de vir a dar trabalho aos outros (Frank & Rodrigues, 2006); e o medo do prolongamento da vida sem dignidade (Minayo & Cavalcante, 2010), como o caso das notícias “Homem comete suicídio por temer velhice”, “Confirmado suicídio de Walmor Chagas, Polícia agora investiga as causas” e “Quando osbravos se suicidam”.

Fazem parte ainda das situações de risco a morte do companheiro e de outros par- es, como amigos e irmãos, o que acarreta tristeza, levando à perda de referência, de sentido de vida e isolamento social, como aconteceu com o irmão de Anna Maria Sopranzi, na notícia “Suicídio de três idosos por causa de dívida choca a Itália”. O preconceito, o desrespeito e a discriminação social, advindos não apenas dos indivíduos, mas do poder público e das instituições, constituem situações de risco ao suicídio. A situação de risco ao suicídio por idosos envolve a presença de depressão, em geral associada às perdas acumuladas ao longo da vida; ausência ou carência de suporte social, isolamento e solidão; e doenças acompanhadas de dores incontroláveis e prolongadas (Baptista, 2004; Frank & Rodrigues, 2006; Minayo & Cavalcante, 2010; Vieira, 2004).

São fatores de risco os transtornos de ansiedade e o abuso de álcool e outras dro- gas (Baptista, 2004; Frank & Rodrigues, 2006). Nos idosos mais jovens, o abuso de álcool é fator importante quando associado a estressor psicossocial (Frank & Rodrigues, 2006). A morte de pessoas queridas também é um fator, principalmente do cônjuge (Minayo & Cavalcante, 2010; Frank & Rodrigues, 2006), em especial entre os homens, sendo maior o risco no primeiro ano de viuvez, his- tórico de uma tentativa prévia de suicídio e histórico familiar (Frank & Rodrigues, 2006).

Além dessas situações, Baptista (2004) ressaltou, com base em ampla revisão de literatura acerca das situações de risco associados ao suicídio em adolescentes e adultos, fatores psicossociais. Acreditamos que estariam presentes na ideação ou no comportamento suicida entre idosos: a percepção negativa ou catastrófica  so- bre os fatores estressantes; traços específicos de comportamento, como pouca tolerância a frustrações, agressividade e impulsividade; baixa autoestima; e pouco senso de controle das situações, ou seja, acreditar que têm pouca chance de mudar determinada situação. Qual a chance de se mudar uma situação que en -volve um tumor incurável no cérebro de um homem de 71 anos de idade, que vinha travando uma guerra contra um câncer que a cada dia o deixava mais inútil, como na notícia “Quando os bravos se suicidam”? Lúcido, José Eduardo percebia sua sobrevivência transformada pelo tempo cronológico, irreconhecível.

Os dados, em termos de prevalência e fatores associados às situações de risco de suicídio de idosos, por si mesmos não apresentam a complexidade que envolve a angústia de uma existência cada vez mais prolongada e muitas vezes indigna. Assim são os dados da Organização Mundial da Saúde: o suicídio vitima cerca de um milhão de pessoas no mundo por ano, tornando-o problema de saúde pública mundial (Baptista, 2004; Minayo & Cavalcante, 2010). No Brasil, a taxa é mais baixa do que na maioria dos países (Minayo & Cavalcante, 2010).

A taxa de suicídio é maior entre idosos, comparada aos mais jovens, especialmente para os homens (Frank & Rodrigues, 2006; Minayo & Cavalcante, 2010). O suicídio representa a décima causa de morte no grupo de mais de 65 anos, fato que se am- plifica entre idosos de 80 a 84 anos (Vieira, 2004).

Em geral, os idosos são bem sucedidos logo na primeira tentativa. Além de planejarem mais, utilizam métodos mais letais para cometê-lo, como armas de fogo ou precipitação no vazio (Frank & Rodrigues, 2006; Minayo & Cavalcante, 2010; Vieira, 2004). Nas notícias analisadas, três idosos se suicidaram com arma de fogo, dois com enforcamento, um envenenamento e um por afogamento. Entre idosos é incomum histórico de tentativas prévias. Alguns idosos adotam  comporta- mentos autodestrutivos: não se alimentam, não aderem ao tratamento e se autonegligenciam (Frank & Rodrigues, 2006; Minayo & Cavalcante, 2010; Vieira, 2004), atitudes muito comuns entre institucionalizados ou àqueles que consideram o suicídio um pecado (Frank & Rodrigues, 2006).

Os idosos dão indícios comportamentais e verbais, diretos e indiretos, de sua inten- ção suicida; porém, muitas vezes são ignorados (Frank & Rodrigues, 2006; Minayo & Cavalcante, 2010; Vieira, 2004). Alguns indícios comuns são: separar documen- tos em pastas como se quisessem resolver tudo antes de morrer; mudanças no testamento; declarações de que a família estaria melhor sem ele; afirmar que está cansado de viver (Vieira, 2004); descuido com a medicação; desinteresse em se cuidar e pelas coisas da vida; e busca súbita por alguma religião ou igreja (Minayo & Cavalcante, 2010).

Isso aconteceu na notícia “Homem comete suicídio por temer velhice”, em que amigos e familiares informaram que “Francisco sempre falava que não queria ficar idoso a ponto de depender totalmente das pessoas”. Ou, no caso do suicídio do ator Walmor Chagas: havia avisado a amigos que “não queria ser um peso para ninguém”. É possível levar em consideração seu aviso, já em 2004, quando deba- teu o suicídio na peça “Um homem indignado”.

Até que ponto a vida vale a pena para casos como o de Francisco, Walmor e José Eduardo? Em breve pode ser que aconteceça a outros. Até que ponto temos o direito de intervir na liberdade e vontade do outro de terminar a própria vida? Até que ponto temos o direito de fazer investidas para condenar o outro a permanecer em uma situação que ele não suporta mais? São questionamentos factíveis do ponto de vista das liberdades individuais e do existencialismo, considerando uma vida cada vez mais longeva e, na maioria das vezes, não digna. A sociedade deve repensar os avanços da medicina que apenas acrescentam anos à vida.

Do ponto de vista do sofrimento psíquico, considerando-se que o suicídio é um gesto extremo de comunicação – quando a pessoa não vê saída para a sua situação –, existem medidas preventivas. A literatura coloca o acompanhamento médico e psicológico (Baptista, 2004; Frank & Rodrigues, 2006; Vieira, 2004) com retornos de curto prazo e monitoramento. Além da medicação para produzir a se- creção de neurotransmissores benéficos ao equilíbrio emocional e bem-estar, é imprescindível a intervenção psicológica visando modificar a avaliação que a pessoa faz de sua situação, por meio da reestruturação cognitiva e via mudanças em seu ambiente físico e social, de tal forma que lhe proporcionam melhor quali- dade de vida e sentimentos mais positivos, diminuindo a probabilidade de tentar o suicídio.

Há ainda campanhas e até ações menores, isoladas, com efeitos benéficos por estimular os que se sentem só, e não sabem onde e como obter auxílio, a agir e se movimentar. No caso de pessoas com depressão, contraditoriamente, quando estão saindo do quadro depressivo, especialmente quando há melhora dos sinto- mas somáticos antes da remissão da ideação suicida, há maior possibilidade de cometerem suicídio (Frank & Rodrigues, 2006; Vieira, 2004). Medidas ambientais são importantes, como verificar se entre os pertences do idoso existem objetos cortantes ou perfurantes, cordas, armas ou quaisquer outros que representam risco à integridade física; colocar grades de proteção nas janelas e demais mudanças que trazem maior segurança (Vieira, 2004).

Ao mesmo tempo, o suicídio tem que “sair do armário” e ir para as rodas de con -versas em centros de convivência de idosos, Unidades Básicas de Saúde e Faculdades Abertas da Terceira Idade. Deve ser mostrado como um problema que ficou durante muito tempo debaixo do tapete. Como assinala o documentário Suicídio no Brasil (Fiocruz, 2012), deve-se falar sobre suicídio “com sensibilidade, com o auxílio de várias fontes de conhecimento, de várias visões sobre esse fenô- meno tão complexo”, a fim de aumentar as chances de reflexão e ampliar a possibilidade de encontrar saídas para a angústia do homem cada vez mais longevo.

Papel da rede de suporte social

O Estudo Multicêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida (SUPRE-MISS), desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde em dez países, incluindo o Brasil, baseou-se em ensaios terapêuticos com pessoas que tentaram o suicídio, revelando a importância do suporte social. Nessa estratégia, indivíduos atendidos em pronto-so- corros por tentativa de suicídio foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo recebeu “tratamento usual” (geralmente alta do pronto-socorro sem encami- nhamento a serviço de saúde mental); outro grupo recebeu uma “intervenção breve”, que incluiu entrevista motivacional e telefonemas periódicos. Um total de 1867 casos de tentativas de suicídio foi avaliado e dividido aleatoriamente nos dois grupos. Ao final de 18 meses, a “intervenção breve” reduziu em dez vezes o número de suicídios em relação ao grupo que recebeu o “tratamento usual” (Fleischmann et al., citado por Botega, 2010).

Minayo e Cavalcante (2010) enfatizam a necessidade de desenvolver uma rede social de suporte na qual sejam contempladas todas as relações que as pessoas estabelecem durante a vida cotidiana. Nelas, acrescentamos, deverão fazer parte profissionais e funcionários, de instituições públicas ou privadas, que fornecem atenção, orientação e informação, até as relações entre os indivíduos na comunicação mediada por com -putador.

Finalizando, na perspectiva de envelhecimento atual, favorecemos a existência de uma rede mínima de suporte social e psicológico que atenda às angústias de nosso longeviver? Qual deverá ser o papel da mídia no fortalecimento das redes sociais? Ao invés de se criar manuais para evitar nomear a palavra que não deve ser dita, por que não criar cartilhas que orientem os profissionais da mídia a retratar e fortalecer as redes de suporte social que existem e estão dispersas?

Ressaltamos como elementos inalienáveis da existência humana moldada por considerações humanísticas e não econômicas, o fortalecimento das redes de suporte social a fim de lidarmos, sem negar nem suprimir, com a transitoriedade da vida, a doença e o longeviver.

Elderly suicide and the media: What does the news say?

Abstract: How is the media addressing elderly suicide? And what does the news about elderly suicide tell us? These were the questions which guided this reflection, addressing the news about elderly suicide published on Brazilian media from April 2010 to April 2013. We have noticed that the word ¨suicide” – that until recently “should not be mentioned” by the media – appears in most of the news, both in its headlines and inside the texts, showing that suicide, as a public health issue, moves from the private field to occupy and compose the public space. We found out that the main risk situations that lead seniors to commit an extreme communication gesture resulted from the effects of recessive economic politics, as well as life extension without dignity in view of the fear of dependence and causing trouble to other people. Such situations indicate the need of developing and strengthening social support networks.

Keywords: media, elderly, suicide, risks, social support.

Suicide des personnes âgées et media : que disent les informations?

Résumé: Comment les médias abordent-elles le suicide des personnes âgées? Que nous transmettent les informations sur le suicide des gens âgées? Telles étaient les questions clé de cette réflexion qui s’est penché sur les publications de suicide de personnes âgées dans les médias nationales entre avril 2010 et avril 2013. Nous notons que le mot “suicide” jusque récemment “le mot qui ne devait pas être cité” dans la presse, apparaît dans la plupart des informations, aussi bien dans les titres que dans les articles, ce qui démontre que le suicide comme problème de santé publique s’éloigne d’un champ privé pour occuper et composer un espace publique. Nous pouvons noter que les principales situations à risque qui conduisent les gents âgées à commettre un acte de communication extrême sont les effets d’une politique économique récessive, le prolongement de la vie sans dignité face à la crainte de la dépendance et la peur de donner du travail aux autres. Ces situations indiquent le besoin de développer et consolider les réseaux de soutien social.

Mots-clés: médias, suicide, personnes âgées, risques, soutien social.

Suicidio de personas mayores e medios: ¿qué dicen las noticias?

Resumen: ¿Cómo vienen abordando los medios el suicidio de personas mayores? Y ¿Qué es lo que las noticias sobre suicidio de personas mayores nos están diciendo? Estas han sido las preguntas guías de esta reflexión que se analizó las noticias de suicidios de personas mayores publicadas en los medios nacionales, entre abril de 2010 y abril de 2013. Observamos que la palabra “suicidio”, que hasta hace poco tiempo era “aquella que no-debería ser nombrada” en la prensa, aparece en la mayoría de las noticias, tanto en sus titulares como en el interior de los textos, demostrando que el suicidio, como problema de salud pública, se aleja del campo privado para ocupar el campo del espacio público. Constatamos que entre las principales situaciones de riesgo que llevan a las personas mayores a cometer un gesto de comunicación extremo, están los efectos de una política económica recesiva, así como el prolongamiento de la vida

sin dignidad frente al miedo de la dependencia y de llegar a darles trabajo a los demás. Situaciones que indican la necesidad de desarrollarse y fortalecer redes de soporte social.

Palabras clave: medios, suicidio, personas mayores, riesgos, soporte social.

Referências

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                                                                                             Em breve mais artigos

SUICÍDIO E OS PROFISSIONAIS – DESAFIOS E DILEMAS

Maria J. Kovács é professora do Depto. de Psicologia da Aprendizagem, do Desenvolvimento e da Personalidade do Instituto de Psicologia da USP
Por Redação - Editorias: Artigos - URL Curta: jornal.usp.br/?p=198028
 Foto: Francisco Emolo / USP Imagens

 Setembro Amarelo é tempo de falar sobre suicídio, um tema tabu que agora tem voz, principalmente no que concerne à prevenção e diminuição do número do mesmo, envolvendo diversas modalidades de campanhas. Mas precisamos focalizar também na esfera dos cuidados com quem tem ideação, tentou suicídio uma ou mais vezes, aos familiares impactados por essas tentativas ou pela morte de seus entes queridos. Cuidados também aos profissionais que perdem seus pacientes, apesar do seu esforço, sentindo-se fracassados e culpados pela morte deles.

Muitos profissionais se perguntam o que fazer diante de uma pessoa com ideação ou tentativa de suicídio. Como mecanismo de proteção, para não se confrontar com sua incerteza, se negam a atender pessoas nessa condição, utilizando manobras defensivas. Observamos que alguns falam mais do que ouvem, julgam clientes e em atitude contratransferencial descontam neles sua incapacidade, dúvida, incompetência, raiva e outros sentimentos, perdendo a possibilidade de escuta. Essa atitude precisa ser revista.

Há profissionais que se negam a receber pessoas que tentam suicídio afirmando que não podem perder seu tempo tão corrido atendendo pessoas que querem morrer, já que precisam se dedicar àqueles que preferem viver. É muito categórico dizer que todas as pessoas que não suportam mais viver a vida atual querem de fato morrer. Há aqueles que não desejam mais viver essa vida, mas aceitariam continuar vivendo, se pudessem eliminar sua dor, sofrimento, humilhação, vergonha, incapacidade, e tantas outras razões. Tratar todos os pacientes, que chegam aos seus cuidados, como se fossem realizar o ato suicida para morrer é escutar os seus próprios pensamentos e ideias preconcebidas, sem conseguir entrar em contato com quem estão buscando cuidar.

Tentativas de suicídio podem ser vistas como ações que têm como objetivo chamar atenção, enfatizando seu aspecto manipulador. Se vistas como ações somente para atrair atenção, podem conduzir a um não cuidado, já que o aspecto manipulador é o que predomina. Entretanto, sob uma outra visão, o ato suicida tem o objetivo sim de chamar atenção para algo que não vai bem na vida da pessoa e, nesse caso, seu aspecto de comunicação é o que fica ressaltado, demandando escuta e cuidados.

Encontramos essas dificuldades mais frequentemente em profissionais que atendem pessoas que buscam os prontos-socorros com sequelas do ato suicida. Chegam assustados, impactados pelo seu ato, ambivalentes por vezes, com profundo sentimento de fracasso, afirmando que não têm capacidade nem para se matar. Ao receber desprezo, preconceito, pessoas que se questionam se vale a pena viver terão mais uma razão para desistir da vida. Trata-se de iatrogenia, formas de atendimento que aumentam o sofrimento.

Há hospitais em que não há atendimento de profissionais de saúde mental, sem proposta de continuidade dos cuidados a quem chega após tentativa de suicídio. Pessoas que realizam o ato suicida voltam ao seu ambiente sem respaldo ou cuidados de saúde mental, desgastados, o que pode estimular a recorrência de tentativas que podem ser letais. Infelizmente a proposta de continuidade de atendimento de saúde mental, como proposto pela agenda de prevenção do suicídio e diminuição de danos de 2006, muitas vezes não é colocada em prática.

Muitos profissionais se perguntam o que fazer diante de uma pessoa com ideação ou tentativa de suicídio. Como mecanismo de proteção, para não se confrontar com sua incerteza, se negam a atender pessoas nessa condição, utilizando manobras defensivas.

O projeto da Organização Mundial da Saúde (OMS) denominado Estudo Multicêntrico de Intervenção ao Comportamento Suicida (SUPRE-MISS) demonstrou como é importante ajudar pessoas que tentam suicidar-se. No Brasil o projeto foi coordenado por Neury Botega, da Unicamp, com resultados significativos na prevenção da reincidência de tentativas de suicídio. Pessoas que tentaram suicídio foram convidadas a participar da pesquisa. Houve uma divisão em dois grupos, no primeiro dos quais foram avaliados e encaminhados a serviços na rede de saúde. No segundo grupo, além do encaminhamento, os pacientes também receberam informações sobre suicídio e fatores que podem levar à tentativa de suicídio. Além disso, o grupo 2 recebeu nove ligações da equipe que os atendeu no hospital, com intervalos crescentes durante um ano e meio e nessas ligações havia estímulo para que procurassem ajuda. Ao fim do estudo no primeiro grupo 2,2% morreram de suicídio e no segundo 0,2 % (Zorzetto e Fioravanti, 2009). É uma diferença muito significativa, que deve ser considerada nos atendimentos para pessoas que tentam suicídio em serviços de pronto socorro. Além de cuidados humanizados, o encaminhamento e continuidade de cuidados parecem ser a melhor combinação para ajudar pessoas com ideação e tentativa de suicídio.

Para um bom cuidado a pessoas com ideação e tentativas de suicídio, precisamos nos dedicar à formação de profissionais de saúde com especialização na área. São poucas as disciplinas que se propõem a discutir o tema do suicídio nos cursos de graduação na USP. No Instituto de Psicologia, a disciplina Psicologia da Morte (PSA 3512) aborda o tema suicídio em três aulas. Em 2018 observamos uma grande procura da disciplina por estudantes de várias unidades da USP, chegando ao número de 333 interações no sistema Júpiter, o que demonstra o quanto estudantes de várias áreas se interessam ou precisam discutir o tema. Pudemos acomodar 100 estudantes na maior sala do IP. Cabe ressaltar também que o maior interesse dos estudantes é sobre o tema do suicídio, o que ficou confirmado pelas respostas sobre a motivação para frequentarem a disciplina e pela escolha do tema suicídio para realizar o trabalho de conclusão do curso. A partir desses dados, apontamos a importância de desenvolver o tema nas disciplinas em vários cursos da USP, enfatizando uma perspectiva multidisciplinar. Além da graduação, é preciso desenvolver o tema também na pós-graduação e estimular pesquisas na área. Oferecemos a disciplina A Questão da Morte nas Instituições de Saúde e Educação (PSA 5861) no Programa de Pós-Graduação em Psicologia Escolar e Desenvolvimento Humano, em que o tema suicídio comparece em várias aulas. Temos ainda orientado dissertações e teses sobre o tema. É um grão de areia na tarefa essencial de oferecer formação na maior universidade de nosso país. Ainda ampliando esse grão, em 2016 oferecemos a disciplina Suicídio: Prevenção e Luto (PSA 5921-1) no Programa de Pós-Graduação em Psicologia Escolar e Desenvolvimento Humano do Instituto de Psicologia USP na pós-graduação a partir do pós-doutorado de Karina Fukumitsu (bolsista PNPD/Capes), Cuidados e Intervenções para Sobreviventes Enlutados por Suicídios. Foi oferecida uma vez, pois era uma das atividades do pós-doutorado de Karina.

Para um bom cuidado a pessoas com ideação e tentativas de suicídio precisamos nos dedicar à formação de profissionais de saúde com especialização na área. São poucas as disciplinas que se propõem a discutir o tema do suicídio nos cursos de graduação na USP.

Ressaltamos que o cuidado a pessoas com ideação e tentativas de suicídio e a familiares enlutados é tarefa para profissionais especializados numa perspectiva multidisciplinar. É importante que o País, nas suas diversas instituições de saúde, constitua um corpo de profissionais que possa coordenar as propostas de cuidados à população com sofrimento existencial nas suas necessidades específicas. Juntamente com as campanhas que desenvolvem atividades para a prevenção do suicídio, utilizando cartilhas, e programas de valorização da vida. É necessário o mesmo empenho para compor equipes multidisciplinares de cuidados nas várias instâncias de saúde mental em nosso país, a destacar os ambulatórios de saúde mental, os CAPS e UBS em todo o País. Essa é a meta proposta pelo Ministério da Saúde na sua Agenda Estratégia em 2016. Quanto à USP, espera-se que possa compor um grupo de especialistas que teria para si a tarefa de empreender a formação de estudantes de graduação, pós-graduação e profissionais para estabelecer discussões e reflexões sobre o tema. E também para elaborar programas de cuidados para a população de estudantes, funcionários e docentes da própria universidade, mas, e principalmente, também oferecer subsídios para muito além da USP, à população brasileira, subsidiando políticas públicas não só de prevenção do suicídio, mas também da posvenção, entendida como cuidados que se propõem a diminuir o impacto das tentativas de suicídio para quem consuma o ato e para familiares que vivem o processo de perda de pessoas pelo suicídio.

"A MORTE PASSOU A SER VISTA COMO FRACASSO MÉDICO", DIZ PSICÓLOGA DA USP

Por:Karine Wenzel/Diário Catarinense
             Maria Julia é autora do livro Educação para a Morte
             Foto: Arquivo pessoal / Divulgação

Para muitas pessoas, falar sobre morte, ou até mesmo pensar sobre, pode causar mal-estar. Encarada como tabu, o falecimento se tornou distante, asséptico, silencioso e solitário. É o que defende a psicóloga Maria Julia Kovács, que há mais de 30 anos estuda o assunto. O interesse da especialista apareceu com a doença grave de uma tia, que diante da morte eminente queria conversar sobre o tema. Maria Julia resolveu, então, se embrenhar na temática. Em 1986, criou na Universidade de São Paulo (USP) a disciplina psicologia da morte. Atualmente, é professora do Instituto de Psicologia da USP e coordenadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte da mesma instituição.

A autora de livros como Educação para a Morte e Morte e Desenvolvimento Humano percebe hoje um movimento de reaproximação das pessoas com o fim da vida, com uma re-humanização do processo, o que seria resultado do avanço da área de cuidados paliativos. Apesar de depender das crenças, valores e histórias de cada um, a psicóloga defende que uma boa morte é aquela sem dor, sofrimento e perto daqueles de quem se ama, e de preferência em casa.

Em entrevista por e-mail ao Diário Catarinense, ela abordou ainda o luto, limites da intervenção médica e como tratar o assunto com as crianças. Confira a entrevista:

Como começou seu interesse por esse tema?

O meu interesse começou por problemas familiares. Uma tia que tinha uma doença pulmonar grave queria conversar sobre a morte dela e o que aconteceria com ela depois disso. Pela insistência dela, comecei a ler sobre o assunto e resolvi torná-lo um assunto acadêmico.

A morte ainda é um assunto tabu na sociedade?

Ainda é, mas cada vez observo um maior interesse das pessoas em falar sobre o assunto, profissionais, estudantes e pessoas sem formação profissional na área. Não há uma forma universal para encarar o fim da vida, depende de características pessoais, da família, da comunidade, questões culturais, idade e o fato da pessoa ter tido experiências de perda anteriores. De qualquer forma, ver a morte como adversária não colabora para uma visão dela como parte da existência.

Mas houve mudança na forma como a morte é encarada?

Houve mudança no sentido de que durante muitos anos se considerou que a morte faz parte da vida e que quando havia o adoecimento se proporcionavam os cuidados, mas havia possibilidade de preparação para a morte que se apresentava. No século 20 e 21, com o desenvolvimento da tecnologia, a morte passou a ser vista como fracasso médico e deve ser combatida a todo o custo. Essa nova forma de ver a morte tem sido discutida e uma re-humanização do processo de morrer surge com o desenvolvimento dos cuidados paliativos.

A partir de qual idade e de que maneira pode-se abordar o assunto?

A forma de encarar a morte tem, sim, relação com fases do desenvolvimento, principalmente crianças pequenas que ainda não compreendem a irreversibilidade e universalidade da morte. Neste caso, é importante comunicar para a criança quando perde alguém que essa pessoa não estará mais presente no convívio familiar. Também é fundamental abordar a universalidade, dizendo que todos morrerão um dia, inclusive ela e pessoas próximas, mas não neste momento. Em outras fases da vida, estas questões já foram elaboradas, mas os sentimentos poderão aflorar e é preciso que sejam acolhidos. Não há uma idade certa para falar sobre o tema, pode ser interessante quando a criança vive uma perda ou quando ocorrem experiências próximas a ela.

Com o avanço médico, consegue-se prolongar a vida. Qual o limite disso?

Com o avanço médico se consegue processos de cura, ou remissão de sintomas, e esses fatos promovem o prolongamento da vida. Esse é um aspecto positivo. Quando o processo de tratamento provoca sofrimento sem benefícios é hora de parar. Um exemplo são as pessoas que

permanecem em UTI por muitos anos sem nenhuma melhora. Há situações em que a morte se torna solitária em unidades de terapia intensiva e em hospitais por conta de horários restritos de visita, não ter possibilidade da presença de familiares, por não se suportar conversar com o paciente sobre sua doença e proximidade da morte.

Conseguimos descrever o que seria uma boa morte?

O processo de humanização da morte leva em conta o paciente, suas necessidades pessoais e seus valores. O conceito de boa morte é subjetivo e leva em conta fatores como história de vida, da família, da comunidade e questões culturais. Mas de maneira geral, é uma morte sem dor, sofrimento, com a presença de pessoas queridas, se possível em casa. Mas em alguns casos, o domicílio não é melhor lugar, então o ideal é abrir espaços de comunicação para que se possa ofertar um processo de morrer sem sofrimento e com dignidade. Cada pessoa terá sua forma de se preparar para a morte. A religião pode ajudar para quem é religioso, para quem é ateu possivelmente aparecerão outros elementos que auxiliem. O processo é singular e depende de fatores como apoio de familiares e amigos, compreensão existencial ou outros.

A morte pode ser considerada uma escolha pessoal?

A morte é um fato na vida do ser humano, a forma de morrer pode ter fator de escolha, o que hoje é discutido de uma maneira mais ampla. Para pessoas religiosas, cabe a Deus o momento da morte, mas mesmo nestes casos, uma escolha pode ser de não ter sofrimento prolongado, ou preservar aspectos que são importantes na vida da pessoa. Sobre as pessoas conseguirem escolher como querem morrer, é uma questão que está ganhando mais espaço, por meio de discussões nas instituições de saúde, nos hospitais, na academia em vários fóruns, também na imprensa. Se não podem exatamente escolher como morrer, já podem falar sobre o que é importante para elas.

A senhora diz que as pessoas estão afastadas desse processo de morrer. Como mudar isso?

É importante a comunicação entre pacientes, familiares e profissionais de saúde, falando sobre o que é importante para cada pessoa. Atualmente, as diretivas antecipadas de vontade dão indicação de que tipo de tratamentos a pessoa não gostaria de ser submetida.

Como pacientes e familiares devem lidar com a morte eminente?

Uma forma de lidar com a morte eminente é poder se comunicar a respeito, buscar ajuda se a angústia estiver muito forte, se o paciente estiver lúcido, poder conversar sobre o que ele precisa, suas necessidades, seus desejos. E os profissionais de saúde? Eles estão preparados para isso, para dar apoio aos pacientes? Cada vez mais se discute a necessidade de inserção de disciplinas na academia sobre a questão da morte e a relação profissional de saúde com pacientes e familiares. Se os profissionais não estão preparados, precisam ter a consciência de buscar ajuda para se preparar. Quem vai trabalhar em hospitais, postos de saúde precisa saber que em algum momento vai lidar com a perda de pacientes e cuidar da sua formação nesse sentido

Há uma fórmula de como lidar com o luto? É possível minimizar esse sofrimento?

Não há fórmula para o luto, só é possível acolher o sofrimento. Ao ser acolhido e buscando um sentido para a vida mesmo com a perda de uma pessoa significativa, ocorre o processo de elaboração do luto. Mas é importante lembrar sempre de considerar as questões pessoais, a cultura, a família e outros aspectos que podem influenciar o processo. É difícil dizer qual tipo de luto é mais difícil de superar, pois cada uma tem características diferentes. Na tragédia o grande problema é a morte violenta, repentina, invertida (filhos morrendo antes dos pais), o que torna o luto difícil. No caso das mortes prolongadas é o tempo de sofrimento antes da morte, às vezes por anos com sofrimento diário, que torna todo esse processo complicado.

Há realmente as fases de luto?

Durante muito tempo se trabalhou com fases do luto, que ajudam a sintonizar as necessidades da pessoa. O perigo é que se transformem num molde ou padrão. Atualmente se procura observar o processo da pessoa e as suas necessidades. A melhor ajuda que podemos dar nesta fase é se mostrar disponível ao que a pessoa precisa, se é consolo, conforto, esclarecimento, ajuda nas tarefas cotidianas. Mais do que falar, é essencial a escuta cuidadosa e encaminhamento para ajuda profissional, quando necessário, em situações de risco de adoecimento e sofrimento intenso.

Como o país está na área de cuidados paliativos?

Estamos avançando, mas ainda muito atrasados. O principal desafio é tornar essa modalidade conhecida, expandir o número de programas, atender a um maior número de pessoas necessitadas dessa modalidade. A principal vantagem é garantir qualidade de vida até o final da vida, diminuindo o sofrimento em doenças sem possibilidade de cura e com múltiplos sintomas.

SUICÍDIOS: O QUE AINDA PRECISA SER DITO

Maria J. Kovács é professora do Depto. de Psicologia da Aprendizagem, do Desenvolvimento e da Personalidade do Instituto de Psicologia da USP

 

                           Foto: Francisco Emolo / USP Imagens

Suicídio é tema tabu, mesmo sendo um evento presente na história da humanidade desde a Antiguidade. O ato suicida pode ser visto como liberdade, domínio, autonomia e controle. Mas ainda é frequentemente julgado e condenado, visto como fraqueza ou covardia.

Toda e qualquer resposta simplista sobre suicídios tem grande possibilidade de erro. Nos últimos anos, observamos mudança na mentalidade de que o suicídio precisa ser ocultado. Não falar sobre suicídio não diminuiu seus índices, pelo contrário, eles têm aumentado. A perspectiva atual é falar sobre o tema, trazendo números e porcentagens, quais são as pessoas em risco, diferenças de gênero e, no extremo, chega-se a falar do número de tentativas de suicídio em minutos, dias, meses ou anos.

Os dados epidemiológicos servem como alerta e fomentam programas de intervenção. Os índices de suicídio nos convocam a prestar atenção nas pessoas ao nosso redor. Junto com programas de prevenção temos que desenvolver, em nosso meio, também programas de posvenção (termo ainda pouco conhecido no Brasil), que têm como objetivo principal cuidar do sofrimento de pessoas com ideação e tentativa de suicídio e familiares enlutados, oferecendo acolhimento e psicoterapia.

Levando-se em conta o que foi apresentado acima, vamos trazer outras questões para reflexão, agora considerando as pessoas já atingidas pelo fenômeno do suicídio, por ideação ou atos suicidas e pelos familiares que perderam pessoas queridas por esse evento. Essas pessoas necessitam de escuta, apoio, acolhimento e cuidados a longo prazo, não querem saber de números, estatísticas ou porcentagens. Precisam falar de seu sofrimento existencial.

Toda e qualquer resposta simplista sobre suicídios tem grande possibilidade de erro. Nos últimos anos, observamos mudança na mentalidade de que o suicídio precisa ser ocultado. Não falar sobre suicídio não diminuiu seus índices, pelo contrário, eles têm aumentado.

Estatísticas apontam tendências, dados epidemiológicos, estatísticas, fundamentando programas de saúde mental. Pessoas afetadas pelo suicídio precisam de particularização, singularidade, respeito pela sua história que tem um início e que ainda não foi finalizada. Pessoas com ideação, tentativa de suicídio e familiares enlutados demandam atendimento de qualidade com profissionais capacitados, psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, que possam acolher o sofrimento humano, cujo objetivo principal não deve ser evitar o suicídio a todo custo. Exemplificando, a atenção só voltada para impedir o suicídio pode restringir o sujeito, restringindo sua autonomia e liberdade.

Em casos extremos, pessoas podem ser amarradas no leito para que não realizem qualquer ação que possa colocar sua vida em risco. Essas ações podem resultar na diminuição do número de suicídios, mas o que podemos falar sobre a dor, falta de opção ou sofrimento dessa pessoa? Como profissionais de saúde mental nunca incentivaremos o suicídio, mas será que o impedir a todo custo não aumenta o sofrimento e a dor?

Temos poucas opções de cuidados contínuos em hospitais, Centros de Atenção Psicossocial e nas Unidades Básicas de Saúde. Entre as ONGS, cabe destacar o Centro de Valorização da Vida, que realiza de maneira exemplar o trabalho de atendimento em crise e o acolhimento. É fundamental que o “Setembro Amarelo”, além de programas de prevenção proponham também a contratação e capacitação de profissionais especializados para atender em continuidade pessoas em sofrimento existencial, que buscam a morte para aplacar a profunda dor psíquica que estão vivendo. Alertamos que o atendimento psicoterápico e psiquiátrico deve ser realizado por profissionais competentes e especializados e não por estagiários ou voluntários.

É preciso diferenciar acolhimento em crise realizado pelo Centro de Valorização da Vida, que é muito importante, por ser, em muitos casos, o primeiro passo para o atendimento de pessoas com ideação ou tentativa de suicídio de um atendimento especializado como, por exemplo, o atendimento psicoterápico e medicamentoso. Em muitos casos é necessário o atendimento psicológico e psiquiátrico especializado para lidar com a difícil tarefa de compreender emoções intensas, a ambivalência entre o desejo de viver e morrer, ampliar a visão estreita que considera a morte como única solução para o sofrimento. Sentir-se aceito, compreendido e não julgado, ter o sofrimento respeitado podem ser caminhos importantes para pessoas encontrarem sentido para continuar vivendo.

Temos poucas opções de cuidados contínuos em hospitais, Centros de Atenção Psicossocial e nas Unidades Básicas de Saúde. Entre as ONGS, cabe destacar o Centro de Valorização da Vida, que realiza de maneira exemplar o trabalho de atendimento em crise e o acolhimento.

Gostaria de tecer reflexões sobre os familiares enlutados pelo suicídio de uma pessoa próxima. No “Setembro Amarelo”, a ênfase recai sobre números, prevenção de suicídios e os sinais de alerta que precisam ser observados, podendo aumentar o sofrimento de um familiar que com todo empenho não conseguiu evitar o suicídio. As cartilhas apontam que sinais devem ser observados, acirrando a culpa daqueles que sentem que foram descuidados, por não percebê-los a tempo. É preciso enfatizar que os sinais tão claros nas cartilhas, não são tão claros na realidade. Esses familiares sofrem muito no Setembro Amarelo porque a ênfase recai principalmente sobre a prevenção e não sobre o cuidado ao sofrimento, que estão vivendo. É evidente que os programas de prevenção devem continuar, mas é fundamental agregar nas campanhas a prevenção do sofrimento daqueles atingidos pelo suicídio, em políticas de posvenção. Devemos desenvolver campanhas de cuidados também, e ajudar no difícil processo de luto de quem perdeu pessoas pelo suicídio, que são vistos, em alguns casos, como aqueles que provocaram o suicídio.

Ao final desse texto, chamamos atenção para os cuidados oferecidos nos pronto-atendimentos e enfermarias de hospitais para pessoas que tentaram pôr fim à vida. Eles são tratados de forma pouco atenciosa, descuidada ou até com violência, porque alguns profissionais sentem seu trabalho desvalorizado porque foram formados para salvar vidas. Além de serem tratados dessa forma, pessoas que tentaram suicídio só recebem cuidados clínicos, recebendo alta, sem preocupação com seu sofrimento psíquico e dor emocional. Essa abordagem incompleta e violenta pode, ao contrário de cuidar, estimular pessoas desesperadas a tentar suicídio de formas ainda mais letais. Além da prevenção do suicídio, precisamos também falar daqueles que buscam consumar o ato suicida, de forma impulsiva ou planejada e que não morreram: e dos familiares que os acompanham, também desesperados, sem saber o que fazer. Observamos poucas referências sobre a questão dos cuidados nos documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), nas políticas públicas do Ministério da Saúde e nas cartilhas apresentadas. Esperamos um Setembro Amarelo que também enfoque os cuidados a pessoas em situação de sofrimento e dor.

NATURALIDADE  EM  LIDAR

COM A MORTE

Revista do Clube Atlético Paulistano

Por: Denise Döbbeck

 

Professora livre-docente do Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo,

Maria Júlia Kovács escolheu, entre seus temas

De estudo e pesquisa, dois assuntos difíceis de

 encarar: morte e luto.

O interesse surgiu a partir de experiência pessoal, em que uma tia com problema grave de saúde queria conversar sobre o que aconteceria após a morte. Maria Júlia relutou, preferindo falar sobre a vida, mas a tia lhe chamou a atenção dizendo: “Como pretende ser psicóloga sem falar sobre a morte?” Após a leitura de muitos livros, se aprofundou no assunto, com mestrado, doutorado e livre-docência. Com a especialização, a sócia foi responsável pela implantação, em 1986, da disciplina Psicologia da Morte, na Faculdade de Psicologia da USP, atualmente com mais de 100 alunos inscritos. “Para os futuros profissionais da Saúde, que cuidarão de seres humanos, é importante, pois saberão ouvir e acolher pessoas que tentam o suicídio ou que adoecem e precisam lidar com a finitude da vida.”, explica.

Inicialmente a disciplina era apenas para estudantes de Psicologia, no entanto, agora há alunos de diversas áreas.

Embora não atenda diretamente pacientes com doenças avançadas, a professora supervisiona e dá consultoria a quem trabalha com esse público. Faz parte ainda da Câmara Técnica sobre Cuidados Paliativos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), ministra palestras e tem livros publicados. “O assunto continua tabu e o objetivo é abrir espaços de comunicação”.

Segundo ela, o medo da morte faz parte da existência humana e traz aspectos como temor do sofrimento ao morrer, de ser esquecido depois da morte, do desconhecido. Em algumas ocasiões, no entanto, como quando os idosos têm a sensação de que a vida foi bem aproveitada, é possível aceitar como algo natural. "Conversar sobre o tema deveria ser normal e estimulado em várias fases, inclusive com crianças e adolescentes", alerta.

 Trabalhar diariamente com o assunto pode não ser muito fácil, principalmente ao lidar com jovens que tentam o suicídio ou com familiares que perderam entes dessa forma. Por outro lado, há momentos de satisfação ao ver pessoas se recuperarem de processos dolorosos de luto. "Minha grande realização é dar aulas e constatar o crescimento do interesse de estudantes. Aprendo muito com alunos, pacientes e familiares e, com meu trabalho, uma das minhas missões é ajudar pessoas a morrer com dignidade.", afirma. Os anos de estudo lhe trouxeram consciência da naturalidade da morte, mas nem por isso deixa de temê-la. "Tenho medo de morrer com sofrimento por prolongamento da vida, com tratamentos intensivos ou por violência. Mas consigo enxergar o processo com naturalidade. Isso implica compreender que a morte faz parte da vida."

 

DIREITO DE MORTE

Revista do SESC

Maria Julia Kovács, professora livre-docente do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP) e coordenadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte da mesma instituição.

Todos temos direito à vida. Está na nossa Constituição promulgada em 1988. Mas não há nesse documento nenhuma menção sobre o direito de morte. Sabemos que vamos morrer um dia, assim como ocorrerá com nossas pessoas queridas: pais, irmãos, professores e amigos. A universalidade da morte, bem como sua irreversibilidade, são as difíceis tarefas que todo ser humano aprende desde a infância.

À medida que o desenvolvimento se processa, novos conhecimentos sobre a morte são adquiridos, a partir das experiências vividas. A perda de pessoas queridas com as quais estabelecemos vínculos faz com que entremos em processo de luto para a elaboração da perda. Os sentimentos ficam intensos, principalmente nas primeiras fases do luto, podendo ocorrer o desejo de acompanhar a pessoa morta, já que sem ela a vida pode perder o sentido. Muitas pessoas enlutadas sofrem, sentem que poderão enlouquecer de dor e que não conseguirão enfrentar as atividades diárias. O enlutado não está doente, mas necessita de cuidados e acolhida. Esse é um momento em que a morte se aproxima de nós e é a primeira experiência de morte para crianças e adolescentes.

A presença de adultos compreensivos e acolhedores ajuda a elaborar as primeiras perdas e terá influência na forma como crianças e jovens vão elaborar as próximas mortes. Na maior parte das vezes, o processo de luto evolui e a pessoa vai retomando sua vida, embora em alguns casos haja necessidade de cuidados psicológicos e psiquiátricos, principalmente se for percebido risco de adoecimento e morte.

Prolongar é preciso?

Há momentos críticos em que a morte pode se insinuar na vida como opção para diminuir o sofrimento vivido. A morte pode ser a possibilidade de restaurar a dignidade, enfrentar a humilhação ou mesmo ser punição para uma transgressão. A morte, nesses casos, pode representar alívio e descanso. Essa escolha ocorre com certa frequência em pacientes com doença avançada com múltiplos sintomas. Alguns tratamentos podem levar à cura ou remissão de sintomas, outros apresentam benefícios pequenos, ou só mantêm a situação presente, com efeitos colaterais, por vezes, mais incômodos do que os sintomas que visam combater.

Essa situação de prolongamento da vida com dor e sofrimento ocorre em instituições hospitalares, com maior frequência em Unidades de Terapia Intensiva. Em alguns casos trata-se de prolongamento do processo de morrer

com sofrimento, conhecido como distanásia. É natural que pacientes, se conscientes, expressem o desejo de que sejam interrompidos tratamentos invasivos e de que possam morrer em paz. Trata-se de um desejo de morrer, mas ainda não configurado como o direito de morrer.

Houve grandes progressos nesse sentido, ampliando a discussão não só sobre a aceitação do desejo de morrer, mas, em algumas circunstâncias, evoluindo para a aceitação do direito de morte. As notícias frequentes sobre pedidos de eutanásia, suicídio assistido e morte com dignidade são algumas das vias que expõem essas questões. A eutanásia e o suicídio assistido estão legalizados em poucos países e restritos a pessoas com doença avançada e sem possibilidade de recuperação.

Há momentos críticos em que a morte pode se insinuar na vida como opção para diminuir o sofrimento vivido. A morte pode ser a possibilidade de restaurar a dignidade

 Pelo direito

Há alternativas para a morte com dignidade legalizadas em nosso país para pacientes gravemente enfermos. Uma delas é a ortotanásia (a morte na hora certa com dignidade), em que se procura combater a distanásia. A Resolução da Ortotanásia do Conselho Federal de Medicina (CFM – Resolução 1805/2006) afirma que não é antiético que médicos interrompam tratamentos em pacientes que não têm mais possibilidade de recuperação, desde que sejam continuados os cuidados para alívio de sintomas, garantindo qualidade de vida. A ortotanásia não visa provocar a morte, mas é a possibilidade de evitar a distanásia.

As Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) envolvem outra resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM - 1995/2012) que permite que pacientes exerçam sua autonomia, assumindo o controle sobre sua vida, na sua finalização. As DAV são expressão da vontade da pessoa em qualquer momento da vida e permitem conhecer o que ela quer ou não em relação aos tratamentos a que será submetida. Essa pode ser a maior aproximação para atender o desejo do paciente, um caminho para o desenvolvimento do direto à morte.

Esse documento tem validade de uma resolução do Conselho de Medicina; portanto, direciona a ação médica para o respeito ao que o paciente gostaria para sua vida, e principalmente o que não quer que seja feito, assumindo responsabilidade por sua existência. Esse documento deve ser seguido pela equipe de saúde e constar do prontuário do paciente. É o direito a uma vida com qualidade e à sua finalização com dignidade.

 

 

"PROLONGAR A VIDA EM UTIS É UMA PRAGA MODERNA", diz especialista em morte.

Daniela Carasco

Há quem tenha medo da morte e prefira não falar sobre ela. Algumas culturas costumam celebrá-la. Há quem queira ter controle sobre o fim da vida, já outros preferem que seja natural -- sem dor, preferencialmente. Fato é que as diversas incertezas que rondam a finitude fazem do último suspiro um dos grandes tabus sociais. E foi exatamente sobre esse assunto que a psicóloga Maria Julia Kovács, 65, decidiu se dedicar profissionalmente.

Professora do Instituto de Psicologia da USP e coordenadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte (LEM), ela começou a estudar o tema nos anos 1980. O interesse surgiu de uma questão pessoal, a doença de uma tia. “Ela estava muito mal e queria falar sobre a morte. Eu me recusava, reproduzindo o jeito de ser da nossa sociedade atual. E foi aí que ouvi dela: ‘Que tipo de psicóloga você vai ser que não fala sobre o assunto?’”, contou em entrevista ao UOL. “Comecei lendo alguns livros, até me especializar em 1982, no mestrado.”

Em 1986, ela criou na Universidade de São Paulo a disciplina “psicologia da morte” a fim de aproximar os alunos de uma questão tão implacável. “A maior dificuldade que existe hoje é tratar a morte como uma questão pessoal, considerar o próprio fim”, conta.

A "interdição" do tema, segundo Maria Julia, veio com o avanço da medicina. “Do ponto de vista médico, a morte é vista como um fracasso profissional, daquele que não conseguiu evitá-la”, diz. Como consequência, surgiu a “distanásia”, o prolongamento do processo de morte por meio de tratamentos cada vez mais modernos. Algo questionável na visão da especialista, que, como muitos, também tem medo do próprio óbito.

Aqui, ela fala abertamente sobre as mais variadas especulações e certezas que envolvem o processo de falecimento, como eutanásia, luto, cuidados paliativos, sofrimento, prorrogação artificial, suicídio e diferenças culturais.

Carine Wallauer/UOL

Maria Júlia Kovács, professora de psicologia da USP e coordenadora do Laboratório de Estudo Sobre a Morte

UOL – A maneira como a morte passou a ser tratada mudou com o tempo?

Maria Julia Kováca – A grande mudança se processou na passagem do século 19 para o 20, com o desenvolvimento da medicina, principalmente na sua busca de cura e de tratamentos cada vez mais sofisticados. Do ponto de vista médico, a morte passou a ser vista como fracasso profissional. Então, houve a interdição do tema, isolamento de pessoas que estão morrendo em salas e corredores distantes nos hospitais, além da exploração de técnicas que pudessem postergá-la a todo custo. Assim se criou a “distanásia”, um processo muito sério de medicalização e prolongamento do processo de morte, que pode vir acompanhado de muito sofrimento.

Qual o lado bom e o ruim de prolongar a vida com os novos tratamentos?

Há benefícios, como permitir que pessoas com o diagnóstico de doenças sem cura vivam por muito tempo e com menos efeitos colaterais. A maior desvantagem é que muita gente não está conseguindo morrer naturalmente. Os maiores prejudicados nesse ponto são os idosos, com doenças crônicas e degenerativas. Eles são submetidos a uma série de intervenções inúteis, porque não se concebe a ideia de que possam morrer. Isso acaba ampliando o sofrimento do doente e de seus familiares, que os vê em situações muito graves, quase mortas, entubadas, sem a possibilidade de se comunicar. Prolongar a vida em UTIs é uma praga moderna.

 Você é favorável à eutanásia?

Eutanásia quer dizer “boa morte”. O que aconteceu é que, nos últimos tempos, ela passou a ser associada ao apressamento do fim, possivelmente uma reação ao prolongamento. Sou a favor da sua legalização como possibilidade de atender ao desejo de uma pessoa que não quer mais viver. O direito de morrer e de planejar o final da vida é importante. Não apressá-la, mas deixar acontecer naturalmente sem muita intervenção, só cuidando para que a pessoa não sofra com dores ou outros sintomas. Daí a importância dos cuidados paliativos.

O que são os cuidados paliativos?

São cuidados de alívio e controle de sintomas de uma doença que não tem cura para garantir qualidade de vida ao paciente. Não é uma preparação para a morte, mas a dor, dificuldade respiratória, problema gástrico, ansiedade e outros problemas que ela possa ter. Eles são muito aplicados nas áreas de oncologia. Nas de doença mental precisam ser melhor trabalhados.

Optaria pela eutanásia para si?

Não, porque ela envolve uma terceira pessoa que executa o procedimento, alguém que lhe dá a medicação para morrer. E isso é complicado. Nos países em que é legalizada, ela é realizada por médicos. Para mim, seria a última possibilidade, mas quem deseja deveria ter esse direito de escolha. Se meu sofrimento for muito grande, aceitarei a sedação paliativa para aliviá-lo, diminuindo a consciência. Acho interessante a ideia do suicídio assistido.

O que é o suicídio assistido?

É quando o próprio doente executa o ato final. Ele é regulamentado em vários Estados dos Estados Unidos, onde a liberdade individual é muito prezada. Existem duas formas clássicas de realizá-lo. Um dos processos é feito com três seringas instaladas no paciente. A primeira é o acesso; a segunda, o relaxante; e a terceira, a substância que provoca a morte. Ele é quem vai acionar a última quando achar que deve. A outra forma é quando o médico entrega à pessoa a receita de uma medicação fatal e ela toma quando quiser. Isso ajuda muitas a repensarem a decisão. Essa é frequente na Suíça, onde existe uma clínica especializada em “morte com dignidade”, como preferem chamar.

Então, a morte é uma escolha pessoal?

Essa é uma grande discussão atual. Em muitas religiões, a vida e a morte pertencem somente a Deus ou a uma divindade. Portanto, não é uma escolha pessoal. Algumas até possibilitam uma conversa com o sacerdote neste sentido para um certo conforto espiritual. A Igreja Católica, por exemplo, defende que seja um processo natural, sem apressamento, nem prolongamento indefinido. O judaísmo se coloca da mesma maneira. Por outro lado, quando se tira o viés religioso, muita gente considera que a escolha do modo de morrer é própria.

Em Goiás, uma mãe entrou na Justiça para obrigar o filho a se submeter a sessões de hemodiálise. O menino de 22 anos sofre de uma doença crônica e decidiu abrir mão do tratamento. Ela pergunta se “é egoísmo uma mãe querer que o filho não desista de viver”. O que a senhora responderia a ela?

Do ponto de vista dele, é absolutamente compreensível seu desejo. Mas a mãe também está certa por querer o filho vivo. Alguns dilemas nunca serão resolvidos, esse é um deles. A minha tendência seria apoiar o rapaz, porque quem está vivendo essa vida de sofrimento é ele. O que eu faria com ela seria legitimar seu sentimento e oferecer acolhimento. É um egoísmo natural de mãe. Seria até muito estranho se ela não lutasse pela vida do filho.

Culturalmente existem diferenças na interpretação da morte?

Podemos dizer que, de maneira geral, a cultura ocidental e a oriental lidam diferente. A primeira tem mais dificuldade de lidar com a finitude, a segunda enxerga mais como um ritual de passagem. Mas não existe um padrão. O México é um bom exemplo. Ele está no Ocidente, mas celebra a morte como possibilidade de evolução. Já uma metrópole como São Paulo, onde o trânsito e a rotina atribulada interferem até numa ida a um enterro, esse processo é perturbador.

As pessoas não têm tempo de se enlutar na capital paulista. No trabalho, só podem ficar, no máximo, três dias afastadas após a perda de um familiar.

Quanto tempo dura o luto?

O luto é um processo de elaboração de uma perda significativa e não acaba nunca. Ele vai evoluindo, com dias melhores e outros piores. É como as ondas do mar, que vêm e vão. O mais importante é permitir ao enlutado expressar seus sentimentos da melhor forma para ele, seja de maneira intensa ou recolhida. Quando a gente ama profundamente uma pessoa, estão misturados aí medo, raiva, insegurança. Na hora que ocorre a perda, esses sintomas todos emergem e precisam ser legitimados. O problema é que nossa sociedade não tolera o sofrimento por muito tempo, nem muito intensamente. E isso perturba profundamente o processo. O capitalismo e a medicalização nos exige resolver os problemas emocionais rapidamente. Essa é uma característica dos tempos atuais.

O luto é uma doença?

Não. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5, depois de duas semanas, se as expressões emocionais continuarem muito fortes, pode ser dado o diagnóstico de depressão. Essa, sim, é uma doença.

Por que essa obsessão pela eternidade?

Porque a gente sempre imagina as coisas boas de se viver para sempre, mas as coisas ruins também podem perdurar. À medida que você envelhece, vai perdendo a potência, a força... Pense que isso deve permanecer com a o prolongamento da vida. Aí não fica mais gostoso, nem atrativo.

É possível sentir a morte chegando?

Sim. Normalmente, a gente consegue sentir isso quando está doente e a doença agrava. Muitas pessoas têm essa percepção e é terrível quando o mundo em volta diz que está tudo bem, que ela vai sair dessa. Ela viveu com esse corpo a vida inteira, sente que está terminando.

Dentre todas as mortes, qual é a mais tabu?

O suicídio, porque é um tipo de morte muito complexo, difícil de elaborar. A gente sabe que para tudo na vida existem inúmeras possibilidades. Então, entender que ele foi escolhido em detrimento de tantas outras é muito complicado. Por isso, é muito importante falar sobre o assunto. A única certeza que temos é que ignorá-lo não resolve. Pelo contrário, pode aumentar as chances diante da falta de compreensão.

Existe morte digna?

Sim e é essa que devemos batalhar para ter. É aquela que possa acontecer da maneira como a pessoa gostaria que fosse, com os valores que são importantes para ela. Se ela quiser, com as pessoas que são importantes na vida dela, sem dor e sem sofrimento possíveis de serem controlados.

Você teme perder pessoas queridas?

Sim. O fato de estudar a morte, ministrar disciplinas e atender em psicoterapia pessoas enlutadas não me protege da dor da perda. É uma ilusão pensar que estamos protegidos e vamos saber como lidar.

Nada nos blinda do sofrimento. Como profissionais temos a tarefa de cuidar, mas temos que ter o espaço de elaboração e também de ser cuidado se necessário.

É normal ter medo da morte?

Eu diria que o medo da morte faz parte do existir humano para o bem e para o mal. Ele nos permite lutar pela sobrevivência, evitar perigos, se cuidar. Por outro lado, pode ser danoso no momento em que faz a gente deixar de existir -- não vai viajar porque pode ter atentado, não vai trabalhar para não ser castigada pelo chefe, não se relaciona para não perder a pessoa amada. Você se superprotege e não vive. Alguns riscos para a vida são necessários, seja no amor ou no trabalho.

Por que as pessoas sentem isso?

Pessoas podem ter medo de morrer, medo de perder pessoas, medo da finitude, medo do desconhecido, medo do que vem após a morte... É multidimensional.

E você tem medo dela?

Sim. Tenho medo principalmente da morte com sofrimento e dor. Vamos dizer que ainda pretendo continuar vivendo, não gostaria de morrer agora. Se tivesse que acontecer neste momento, por alguma circunstância, não gostaria de passar pelo prolongamento do processo de morrer.

Veja o vídeo onde a Profa. Maria Julia Kovács fala sobre essa matéria: https://estilo.uol.com.br/comportamento/noticias/redacao/2018/01/03/prolongar-a-vida-em-utis-e-uma-praga-moderna-diz-especialista-em-morte.htm

 

 

Velório online e avatar pós-vida: as startups que querem revolucionar a indústria da morte

                     Suzanne BearneBBC News

                             http://www.bbc.com/portuguese/geral-41037494

QUALIDADE DE MORTE

Há uma questão urgente do nosso tempo que envolve famílias, profissionais de saúde e pacientes; estamos morrendo com dignidade? Talvez não.

Maria Júlia Kovács

NEM SEMPRE O MELHOR É LUTAR pela vida  até o fim.

Os pacientes que puderem falar com seus médicos sobre esse assunto terão maior probabilidade de morrer em paz e seus familiares conseguirão elaborar melhor o luto.

O documentário Extremis, dirigido pelo cineasta americano Dasn Krauss e produzido pela Netflix, mostra os últimos dias de pacientes ligados a aparelhos dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Highland, na Califórnia.Não é um filme fácil. Aborda temas de que, em geral, protelamos tratar, como as decisões angustiantes mas quase sempre necessárias, quando se lida com o fim da vida. Há uma cena a ser destacada nesse documentário de 25 minutos: uma idosa, com um tubo entrando pela boca,  comunica-se com o filho sobre a retirada da sonda que a mantém viva. O homem fala e a mãe responde com os olhos, indicando claramente que quer se livrar do equipamento. A aflição do filho, o desejo da paciente e a capacidade que a medicina atualmente tem de prolongar a vida estão no centro de uma questão urgente de nosso tempo. Uma questão que envolve famílias, profissionais de saúde e pacientes: estamos morrendo com dignidade?

Não se discute que hoje o ser humano vive mais do que já viveu em qualquer outro momento da história. Tanto são os recursos da ciência para garantir a longevidade que a morte no século XXI pode ser vista como uma forma de fracasso ou de  indignidade. Médicos a enxergam como uma adversária a ser combatida e vencida. A família não a aceita e está disposta a  fazer "de tudo" pelo ente querido. Nesses casos, o que resta ao paciente, portanto, é a submissão a ponteiros e ruídos de máquinas das UTIs, com perda de autonomia e consciência, medo e dor. Como resultado, as unidades de terapia intensiva têm cada vez mais idosos com doenças crônicas e irreversíveis, que passam um longo tempo sofrendo com tratamentos invasivos e onerosos. Pessoas que não conseguem morrer em paz.

Em 2010, a revista The Economist publicou um artigo sobre o ranking de qualidade de morte em quarenta países: o Brasil ficou em 38 lugar. No levantamento, foram considerados os seguintes itens: tratamentos no fim da vida e políticas públicas de cuidados paliativos. O Reino Unido, pioneiro e referência nessa área encabeçava a lista por sempre ter tido médicos treinados para comunicar-se de forma honesta com os pacientes, para realizar analgesia eficaz e  priorizar tratamentos paliativos de pessoas em estado terminal. Em 2015, o levantamento foi atualizado e ampliado para oitenta países. O Brasil ficou em 42 lugar. Os estudos mostraram também que a medicalização e a tecnologia interferem no processo da morte, pois prolongam o sofrimento de pessoas gravemente enfermas e sem possibilidade de recuperação nas UTIs. Essa morte sofrida é conhecida como distanásia e tem altos custos.

O contrário da distanásia é a ortotanásia, termo atual para a morte com dignidade, " a morte correta". Seu objetivo é garantir a qualidade de vida até o  momento da morte, sem

As UTIs estão cada vez mais lotadas de idosos com doenças irreversíveis, em tratamentos invasivos.

dor ou sintomas incapacitantes, com a presença de  familiares e amigos, em ambiente calmo, sem o incômodo das unidades intensivas do hospital. Há dignidade quando a pessoa morre com seus valores e crenças essenciais respeitados.

A morte humanizada é tema dos estudos da psiquiatra  suíço-americana Elisabeth Kübler-Ross e da enfermeira e  médica inglesa Cicely Saunders. Kübler-Ross a morte como algo similar à vida e que por isso deve ser tratada com respeito, humildade, solidariedade e compaixão. Saunders propõe o estudo científico dos múltiplos sintomas presentes na doença avançada, em especial o câncer, buscando o alívio eficaz, meta principal dos programas de cuidados  paliativos, nos quais a preocupação não é a cura e sim o bem-estar e a  dignidade do paciente.

Mas por que a medicina e as demais áreas da saúde perderam a qualidade humanizada dos tratamentos? Se humanização envolve solidariedade, compaixão, aproximação e respeito, é fundamental que o paciente seja figura central e que o processo favoreça a autonomia de suas escolhas. No Brasil, o Conselho  Federal de Medicina propôs, em 2006, uma resolução que permite aos médicos suspender tratamentos que prolonguem a vida de pessoas com enfermidade incurável em fase terminal -  sempre respeitando  vontade paciente ou familiar. Nesse caso,  o doente continua apenas com cuidados para  conforto físico, psíquico, social e espiritual, os cuidados paliativos. O código de ética dos médicos de 2010  ressalta a importância desse tratamento de conforto a importância da relação médico-paciente.  Essas normas são essenciais para mudar a ideia de que cuidados paliativos são sinônimo de desistência, abandono ou eutanásia. Pelo contrário, eles garantem a qualidade de vida na reta final.

Em outra frente, as Diretivas Antecipadas de Vontade publicadas em agosto de 2012 no Diário Oficial da União, permitem que as pessoas expressem sua vontade sobre tratamentos que querem ou não receber quando estiverem incapacitadas. É a possibilidade de registrar antecipadamente o desejo por escrito - como uma espécie de testamento -,  um documento que deverá ser entregue ao médico ou representante de sua vontade, familiar ou não. O objetivo das diretivas é enfatizar a autonomia e o respeito a valores e escolhas da pessoa e oferecer respaldo aos médicos em situação de conflito, protegendo-os da acusação de omissão ou eutanásia. Em São Paulo, também a Lei  Estadual número 10.241, de 1999, regulamenta o direito do usuário de recusar tratamentos dolorosos e que só oferecem prolongamento penoso da vida. Essas medidas existem para evitar que familiares ou médicos decidam contrariamente à vontade do paciente em estado terminal. Daí a importância de serem divulgadas à população.

A morte é parte fundamental da existência e pode ser planejada. Pessoas têm desejos e expectativas diferentes, algumas preferem a proximidade de familiares e amigos, outras necessitam estar sós, dormindo ou despertas, alimentando-se ou não. Cabe ressaltar que há limite para tratamentos, mas não para os cuidados nas várias dimensões sofrimento humano. Não há solução para a morte, mas há muitas formas de ajudar alguém a morrer bem, com qualidade e com dignidade.

Os melhores cuidados profissionais são os que param no limite do razoável. Para ter dignidade no fim da vida, é  fundamental: ter conhecimento da aproximação da morte, controle; intimidade e privacidade; alívio de sintomas incapacitantes; escolha do local da morte; apoio emocional e espiritual cuidados paliativos. E, acima de tudo, é preciso ter garantido o direito de se despedir

 

*Maria Júlia Kovács é professora livre-docente do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.

 Revista Veja - 14 de junho de 2017



MORRENDO COMO OBJETO

O sistema médico-hospitalar faz de nós violentados: em vez de viver o luto, temos que lidar com o trauma

 

ELIANE BRUM

Somos seres que morrem, isso não podemos evitar. Somos seres que perdem aqueles que amam, e isso também não podemos evitar. Mas há algo aterrador que persiste, e isso podemos evitar. E, mais do que evitar, combater. É preciso que os mortos por causas não violentas cessem de morrer violentamente dentro dos hospitais.

Aqueles que amamos se tornam vítimas de violência no espaço onde deveria existir cuidado. E nós, que os perdemos, também nos tornamos vítimas. Quando tudo acaba, não somos apenas pessoas que precisam elaborar o luto de algo doloroso, mas natural. O sistema médico-hospitalar faz de nós violentados. Não há apenas luto, mas trauma. E é preciso que comecem a responder por isso – ou a rotina de violências não cessará.

Escrevo sobre o morrer e sobre a necessidade de recusar a “obstinação terapêutica” há quase dez anos. Em 2008, acompanhei o cotidiano de uma enfermaria de cuidados paliativos por quatro meses, para contar da morte com dignidade, a partir da ideia de que quando não se pode curar, ainda se pode cuidar. Neste percurso, testemunhei o morrer de várias pessoas, cada uma à sua maneira, vivendo até o fim a sua singularidade. A morte como parte da vida, não como seu contrário.

Morrer com dignidade é morrer da forma que se escolheu morrer quando o fim se tornou inevitável. É escolher até onde os médicos podem ir na tentativa de prolongar uma vida que já não é vida, é escolher se quer morrer numa cama de hospital ou em casa, é escolher na companhia de quem se quer estar quando chegar a hora de partir.

Como a maioria de nós não sabe o que vai provocar sua morte, nem quando, existe um instrumento chamado de “Diretiva Antecipada de Vontade (DAV)”. Particularmente, prefiro outro nome, “Testamento Vital”, porque é de vida que se trata. Mas apesar do nome burocrático, hermético para a maioria, este documento pode ser até mesmo escrito a mão. Nele, determinamos previamente nosso desejo, assim como os limites à equipe de saúde que nos atenderá, caso não estejamos em condições de expressar nossas escolhas quando o fim chegar. Caberá a nossos familiares levar esse documento à equipe de saúde e garantir que essa vontade seja cumprida. Ou, se nenhuma vontade foi expressa, escolher o que nos cabe quando já não for possível evitar a morte. Porque são eles que nos conhecem melhor – e porque possivelmente nos amam.

Ao entrar num hospital para morrer, deixamos de pertencer a nós mesmos

É preciso lembrar que o fim de uma vida é ainda vida – e não morte. Para respeitar a vida, é preciso respeitar aquele que vive. Só há respeito quando há reconhecimento de que ali há um sujeito. No momento em que o corpo se torna objeto, o sujeito é sujeitado. E o que é apresentado como cuidado vira tortura.

Comprovei da forma mais dura que, com exceção de alguns pequenos enclaves de resistência, morrer com dignidade é uma ficção no sistema médico-hospitalar brasileiro. No momento em que se entra num hospital e a morte se desenha como desfecho, aqueles que amamos deixam de pertencer a si mesmos. É uma espécie de sequestro, mas sem resgate possível.

No início de 2016, perdi um parente querido. Numa noite, logo após um dia particularmente feliz, um aneurisma em sua aorta rompeu-se. Depois de uma longa cirurgia, as possibilidades de recuperação eram escassas. Após mais de uma semana na UTI, em que ele não despertou nenhuma vez, complicações mostraram que não havia chance. Era preciso deixá-lo partir. Mas ainda assim ele seguia entubado, continuava sendo espetado por agulhas e manipulado de várias maneiras. Havia se tornado um objeto de intervenção. Quando manifestávamos nossa preocupação, a resposta era: “Não se preocupem, ele não sente nada”.

Receber a notícia da perda de alguém tão estrutural na vida é devastador. Podemos tão pouco neste momento. E o que podemos é cuidar. Para nós, não é um corpo sedado que ali está. É uma pessoa na grandiosidade de seus últimos momentos de vida.

Pedi então para conversar com um dos médicos. Ele me atendeu incomodado por estar sendo chamado. Manifestei, educadamente, a nossa preocupação com a continuidade dos procedimentos invasivos e a nossa necessidade de compreender melhor o que estava acontecendo e quais seriam os próximos passos. Já que não era mais possível desejar que aquele que amávamos vivesse, queríamos assegurar sua dignidade na morte e nos despedir em paz.

Estávamos no corredor da UTI, em pé. O médico não concordara em conversar com os familiares numa sala reservada, apesar de existir um espaço para isso. Ele alterou a voz, quase gritando. Claramente, sentia-se afrontado porque, como “doutor”, qualquer pergunta soava como um questionamento a uma autoridade que acreditava incontestável. Disse-me que não havia nada a ser questionado, que eles sabiam o que fazer – e estavam fazendo.

Ao ouvir a voz alterada do médico, o filho do homem que morria se postou ao meu lado. Ele, que perdia tanto, disse ao médico com toda a calma que não era aceitável ser grosseiro quando já sofríamos tanto. E reiterou que precisávamos compreender melhor o momento e os próximos passos para fazer as melhores escolhas. Depois de mais alguns minutos de rispidez, o médico afastou-se sem nos dar qualquer resposta. Estávamos num dos templos do sistema hospitalar brasileiro.

Naquele momento, além da dor da perda, já somava-se uma outra. Havíamos sido agredidos quando estávamos tão frágeis. Em vez de acolhimento, abuso. Nos dirigimos então à recepção da UTI para perguntar se havia um setor de cuidados paliativos. Estávamos confusos, sem informação. Nossa esperança era que alguém com um conceito mais humanizado sobre o morrer pudesse intervir e conseguisse responder a nossos questionamentos, assim como assegurar os direitos de quem morria. O recepcionista da UTI disse que iria pesquisar e, depois de alguns minutos, apareceu com um telefone num pedaço de papel. Era um domingo. Passei a manhã ligando e só encontrava uma gravação de secretária eletrônica. Perguntei se havia outra maneira de contatar o setor, o recepcionista me deu um celular de emergência da suposta equipe. Outra secretária eletrônica. Deixei recado. Nunca recebemos resposta.

Da sala de espera da UTI comecei a buscar orientação com médicos paliativistas que eu conhecia, trocando mensagens privadas nas redes sociais. Estes me escutaram e me orientaram pelo Twitter. Uma médica amiga foi ao hospital e entrou na UTI como visita para poder nos explicar o que estava acontecendo e o que poderíamos exigir que fosse diferente, a partir de nossa escolha de evitar procedimentos invasivos e desnecessários e poder alcançar a melhor despedida possível dentro das circunstâncias.

É importante sublinhar: foi preciso infiltrar uma médica para ter informações e tentar fazer escolhas que respeitassem aquele que morria. Num momento tão limite da vida de todos, foi necessário uma “clandestina” para tentar proteger quem partia. E o que era proteger e cuidar quando já não era possível salvar? Tratá-lo como uma pessoa, um ser com história – e não como um objeto, um invólucro de carne “que nada sentia”.

De repente, ele era um objeto de acesso controlado, protegido de nós, que o amávamos

Pouco antes da morte, soubemos por uma enfermeira que há pelo menos uma semana já era claro que este seria o desfecho. Mas nada disso nos foi contado. Possivelmente não era necessário que morresse numa UTI, possivelmente não havia sentido que permanecesse numa UTI. Possivelmente poderíamos ter nos despedido do nosso jeito. Certamente poderíamos ter escolhido bem mais.

Mas no instante em que ele entrou no hospital, numa situação de emergência, perdemos o acesso a quem amávamos. Tínhamos apenas o acesso controlado ao seu corpo “que nada sentia”. De repente, ele era um objeto sob vigilância, protegido de nós, que com ele compartilhávamos a vida e a história.

Seis meses depois, em agosto, perdi meu pai. Havíamos combinado de assistir juntos à abertura da Olimpíada. Como morávamos em estados diferentes, eu ainda estava no caminho quando ele passou mal. Foi levado ao hospital de ambulância. E lá sofreu um AVC e entrou em coma. Meu pai tinha 86 anos e já não havia chance para ele.

Quando cheguei com parte da família ao hospital, depois da pior viagem de nossas vidas, ele estava na UTI. As visitas eram permitidas apenas em três horários. Como só conseguimos chegar de madrugada, convenci a enfermeira a me deixar entrar. Ao perceber que ela ficaria ao meu lado, pedi que saísse porque eu queria privacidade. Antes de sair, ela fez um comentário: “Fazia muito tempo que você não via o seu pai?”.

Meu entendimento era que meu pai morria de velho. Se não morremos por tiro, acidente ou catástrofe, alguma doença nos mata em nossa progressiva corrosão física. No caso do meu pai, poderia ter sido o coração, que tantos sobressaltos lhe provocou durante a vida. Mas foi um AVC. Assim, apesar da dor sem medida que eu sentia, me era claro que a morte era inevitável. Qualquer tentativa de esticar sua vida, na sua idade e naquelas circunstâncias, seria excessiva. Na melhor das hipóteses, ele teria uma vida sem vida, o que meu pai não gostaria nem merecia. Me era claro – e era para todos nós – que tudo o que podíamos fazer naquele momento era assegurar a ele uma morte digna e garantir a nossa despedida.

Como ficar numa sala de espera enquanto quem amamos morre sozinho, entubado e cheio de fios?

Ao contrário dos principais hospitais do país, a UTI do centro de saúde em que meu pai for internado não permitia a permanência dos familiares junto à pessoa doente ou em processo de morte. Segundo o Estatuto do Idoso, ele teria direito a um acompanhante permanente. Mas ali a UTI suspendia a lei. Era preciso esperar pelos horários de visita. Mas como ficar numa sala de espera enquanto alguém que amamos morre sozinho, entubado e cheio de fios a alguns metros dali? E por quê?

Nós queríamos estar com ele. Queríamos fazer carinho no seu cabelo enrolado e tão branco. Queríamos dar beijo na testa e também nas bochechas. Queríamos afagar a sua mão. Queríamos ter certeza de que ele não estava passando frio. Queríamos contar histórias sobre ele. Queríamos dizer que o amávamos e que ele seguiria vivendo em nós.

“Ele não sente nada”, ouvi mais uma vez. Ainda que ele não sentisse, nós sentíamos.

Quando horas depois o médico declarou a “morte cerebral”, sabíamos que ele tinha partido. Mas o horário de visitas não tinha chegado. A despedida já não importava ao meu pai, mas importava a nós. Ele já não estava lá, mesmo que o coração ainda batesse. Mas nós precisávamos dessa despedida para poder seguir a vida sem ele. O que nos roubaram ao impedir que ficássemos com quem amávamos, ao reduzir meu pai a um corpo passível de visitação em horários determinados, jamais poderá ser devolvido.

Minha mãe queria estar com o homem com quem viveu 63 anos de um casamento de amor, mas o horário de visitas não tinha chegado. Na noite anterior ela tinha dormido aconchegada a ele, horas antes conversavam sobre o que comprariam na feira, e agora ela era impedida de tocá-lo. Me era difícil suportar a indignidade daquela situação, mas ver a minha mãe passar por essa violência me era insuportável. Ela nunca poderia ter sido impedida de ficar ao lado do meu pai, de mão com ele. Não há necessidade de manter uma pessoa numa condição irreversível em uma UTI. E não há sentido em manter alguém na UTI longe dos familiares.

Naquele momento, meu pai já estava morto, e eu sabia disso. Morte encefálica é morte. E ponto. Mas minha mãe ainda seguia aguardando o horário de visitas. Toquei a campainha para falar com a enfermeira. Disse a ela que meu pai estava morrendo e que precisávamos nos despedir. Que não poderíamos esperar o horário de visitas e que também não podia ser um de cada vez, que precisávamos estar com ele juntos.

Ela negou, dizendo que isso era contra as regras – ou contra o estatuto do hospital, não lembro o termo exato. Eu retruquei que nosso direito de estar com o meu pai no seu morrer estava acima das regras do hospital. A enfermeira chamou o médico de plantão. Havíamos nos tornado a família criadora de problemas. Já tínhamos inclusive ouvido mais uma pérola: “As famílias sempre têm dificuldades de aceitar mortes repentinas”. Era o que para essa profissional justificava a nossa impertinência de exigir direitos. O médico chegou. Disse a ele o mesmo que havia dito à enfermeira. Ele concordou com os argumentos e permitiu nossa entrada.

Uma mão asséptica descobria o corpo, uma mão trêmula voltava a cobri-lo

Nos reunimos todos em volta do meu pai. Ele já estava morto, mas fingimos que o coração batendo era vida. E nos despedimos. A enfermeira que antes tinha barrado nosso direito de nos despedir talvez não tenha suportado a interdição. Com a justificativa de medir os sinais vitais, arrancava o lençol dele, expondo o seu corpo. Minha mãe, de 81 anos, voltava a puxar o lençol para cobrir o homem que ela amava, o homem com quem criou uma família, o homem com quem dividiu a vida. A enfermeira voltava a tirar o lençol. Minha mãe o recolocava. Dois gestos em disputa, o impasse de uma época. A mão asséptica, pragmática, arrancando o lençol (e a humanidade) transformava meu pai num objeto. A mão trêmula, gasta de anos, voltando a cobri-lo com o lençol, devolvia a ele a humanidade e a história.

O direito de permanecer junto à pessoa querida, assim como o direito de se despedir, seguiu sendo negado às outras famílias que estavam na sala de espera. Parte delas, em vez de se juntarem a nós num movimento que seria mais potente porque coletivo, nos acusaram de “privilégio”. Era desesperador ouvir direito ser convertido em privilégio justamente por quem era violado num momento tão limite. Mas não havia tempo para argumentar. Era preciso cuidar agora do corpo do pai.

Por mais que a gente se prepare para perder, e eu me preparo há muitos anos, a morte é um buraco. Não há um dia sequer em que eu não sinta falta do olhar do meu pai. Sei que ele vive em mim, o reconheço na forma como eu escuto o mundo, no formato dos dedos dos meus pés. Meu sorriso é o dele. Na minha carne há palavras que foi ele quem disse, suas histórias correm no meu rio.

Estresse pré-traumático é a angústia produzida pela certeza de morrer como objeto

Mas há um buraco onde antes havia o olhar dele. Percebo que envelhecer e perder é também aprender a andar por aí com o corpo esburacado pelos olhares que a gente já não tem. Passamos a ser carregadores de ausências. E há que se abrir espaço-tempo para viver o luto, porque só assim a gente descobre como reencontrar a alegria mesmo com o corpo esburacado. E a alegria, a forma mais bonita de amor, é quase tudo.

Meu luto é fundo, mas sereno. A violência vivida, não. Ela me escava. E é com ela que me debato hoje. Perto de mim, aquele que perdeu o pai no início de 2016 nomeou o que ambos vivemos como “estresse pré-traumático”. Passamos a ficar em pânico com o que acontece com uma pessoa quando ela entra num hospital e, de imediato, é convertida num objeto. E num objeto sequestrado. Descobrimos que nada do que já deixamos escrito servirá para barrar a onipotência médica se o nosso processo de morrer acontecer dentro de uma instituição hospitalar. Que nosso corpo será virado e revirado por estranhos, espetado e penetrado por objetos, mesmo quando estivermos além da possibilidade de cura. Que só teremos informações pela metade e que estranhos escolherão por nós.

Descobrimos que tudo isso que somos numa vida nos será roubado no final. Não pela morte, mas por um sistema médico-hospitalar que reduz pessoas a objetos. Numa paródia com o inferno de Dante, a inscrição no portão dos hospitais poderia ser: “Deixai toda história, ó vós que entrais”. Nem morremos ainda e já somos reduzidos a um não ser.

Me preparei muito para cuidar de quem amava quando morresse. E não pude. Não consegui protegê-los. Não fui capaz de fazer valer nem os meus direitos nem os deles. Aceitar que morremos e que perdemos é duro, mas é preciso. É nossa condição de existir. Mas a impotência diante da violência e da violação de direitos é uma indignidade que não podemos seguir permitindo que aconteça.

É isso o que aquele que perdeu o pai primeiro descreve como estresse pré-traumático. Prometemos um ao outro impedir a redução a objeto, mas sabemos que fracassaremos. Porque fracassamos em proteger o pai dele e o meu de quem deveria cuidá-lo. Se nossa morte não for súbita, não conseguiremos voltar para casa para morrer entre os livros, com a nossa música, no espaço que lembra de nós, entre aqueles que conhecem a nossa história. O último ato da vida será o de virar coisa num hospital. E, assim, o estresse pré-traumático seria a expectativa dessa objetificação, como os prisioneiros que ouvem os gritos nos porões e sabem que sua vez irá chegar. A antecipação da tortura já é tortura.

A imagem do nosso trauma é a descrita pelo historiador Phillipe Ariès em seu livro O homem diante da morte: “A morte no hospital, eriçado de tubos, está prestes a se tornar hoje uma imagem popular mais terrífica que o trespassado ou o esqueleto das retóricas macabras”. Pensávamos que podíamos escapar disso e cuidar da morte como parte da vida, mas a lógica do sistema nos esmagou. Lembro de uma mulher que entrevistei para uma das minhas reportagens sobre o morrer. Ao perceber o que fariam com seu marido, além da possibilidade de cura, ela e um filho fugiram com ele do hospital numa cena cinematográfica. Ela conseguiu encontrar um lugar em que ele pôde morrer em paz, mas ter de fugir para fazer isso revela o tamanho da distorção.

O uso da palavra “doutor” ecoa nossas piores distorções históricas

Naturalizamos essa lógica perversa em que se morre não como gente, mas como objeto. A assepsia do processo, os jalecos brancos, a linguagem que torna a maioria analfabetos, a informação que não é compartilhada, o poder da medicina sobre os corpos em nossa época histórica encobrem a perversão de um sistema em que bem no fim nossos direitos são suspensos. Se já não há história, não há sujeito. Se não há sujeito, não há direitos.

Não uso a palavra “doutor” para ninguém. Nem para médico, nem para advogado, delegado, procurador, juiz etc. O uso do “doutor”, no Brasil, ecoa nossas piores distorções históricas. E, sempre que evocado, volta a reeditá-las. Assim, escolho não usar como ato político. Mas em algum momento destes processos, me vi chamando médicos que violavam direitos de “doutor”. Percebi que queria agradá-los por duas razões: 1) a expectativa de que me tratassem com gentileza porque me sentia imensamente frágil; 2) o pavor de saber que eles tinham todo o poder sobre alguém que eu amava.

Ao fazer isso, eu assumia a posição de vítima. E esta posição, como é óbvio para qualquer um, tem um custo alto. Como a violência aparece travestida de cuidado, o que talvez seja a maior perversão do sistema, fica ainda mais difícil tratar violência como violência.

Percebo com clareza que a maioria dos profissionais de saúde não compreende que, a partir de um determinado momento, o que é apresentado como cuidado se torna tortura. Assim como o que é apresentado como zelo se torna excesso. Assim como não percebem que os corpos não lhes pertencem apenas porque ingressaram na instituição. E que, ao tomá-los, torna-se sequestro. Somos todos – e os profissionais de saúde também – filhos dessa época histórica. Por isso, quando questionados, os profissionais ofendem-se e sentem-se até mesmo injustiçados. Afinal, acostumaram-se a habitar um lugar idealizado e de enorme potência, o lugar de quem salva.

Esse estado de coisas, o funcionamento da instituição médico-hospitalar como espaço de absolutos, é naturalizado. Afinal, a medicina tem hoje o poder de decidir até mesmo quem é normal e quem não é – ou o que é normalidade. Ou, ainda, que a normalidade existe. O que somos não é mais algo complexo, cheio de camadas, mas um diagnóstico: depressivo, cardíaco, anoréxico, obeso etc. Quando esse poder de dizer o que uma vida humana é se une aos interesses da indústria farmacêutica, as chances de um olhar em que a pessoa não seja reduzida a um objeto se encolhem.

É preciso encontrar uma maneira de dar vários passos para fora e recuperar a capacidade do espanto. E assim poder enxergar o que acontece no espaço do hospital sem os véus encobridores da naturalização. Pegando o mais comum dos procedimentos, por exemplo. Uma simples injeção. Se não há justificativa, ela é não é cuidado. É tortura. Exatamente porque nem sempre é fácil identificar quando o cuidado se transforma em tortura, o questionamento se torna fundamental. E a escolha, ao final, só pode ser de quem morre ou de quem ama aquele que morre quando este já não pode escolher. O que para o profissional de saúde é digno, para aquele que morre pode não ser. Quem decide?

Se quisermos morrer como sujeitos, teremos que mudar a formação dos médicos nas universidades e botar limites na falta de limites

Abrir mão do poder absoluto sobre os corpos, porém, é algo difícil para grande parte dos médicos. Difícil por várias razões e, principalmente, porque significa aceitar a própria condição de impotência diante da morte. Assim, qualquer pergunta que questione esse poder, ainda que ela parta de uma pessoa fragilizada pela perda de alguém, se transforma numa ferida narcísica. Nesta época histórica, se quisermos morrer como sujeitos, teremos que mudar a formação dos médicos nas universidades. E botar limites na falta de limites.

Levei meses para compreender que me confrontava com duas situações inteiramente diversas. Uma natural, a da perda. A outra naturalizada, a da violência perpetrada pelo sistema médico-hospitalar. Uma é lidar com a condição humana de morrer. Com essa, podemos. A outra é lidar com a certeza de morrer como objeto. Com essa, não podemos. Uma é lidar com a dor da perda de quem amamos. Com essa, podemos. Outra é lidar com a violência de não poder assegurar o direito de uma morte digna a quem amamos. Com essa, não podemos. Uma é luto, outra é trauma. O luto se vive, o trauma precisa virar outra coisa para que a vida possa seguir. No meu caso, vira escrita. O luto – e a luta.

Num país em que o SUS está sendo atacado pelas forças do retrocesso, em que doenças como dengue e zika proliferam por falta de saneamento básico, em que a febre amarela ressurge no Sudeste, em que as pessoas morrem por falta de assistência, o debate sobre o direito de morrer com dignidade encontra pouco espaço. Mas é de vida que se trata. Se não sabemos morrer, jamais saberemos viver.

O POETA FERREIRA GULLAR E A ESCOLHA DE MORRER EM PAZ, LONGE DA UTI

Cláudia Collucci

http://www1.folha.uol.com.br/colunas/claudiacollucci/2016/12/1838645-o-poeta-ferreira-gullar-e-a-escolha-de-morrer-em-paz-longe-da-uti.shtml

 

"Se você me ama, não deixe fazerem nada comigo. Me deixe ir em paz. Eu quero ir em paz". O pedido que o poeta e acadêmico Ferreira Gullar fez à mulher dois dias antes de morrer traduz um desejo que tem se tornado muito comum: o de morrer longe das UTIs e dos tubos de respiração artificial.

Gullar estava havia 23 dias internado tratando de uma insuficiência respiratória quando, diante da piora do quadro clínico, os médicos propuseram entubá-lo. Ele recusou essa opção e pediu à mulher, a poeta Claudia Ahimsa, para não sofrer intervenções que prolongassem sua agonia, conforme ela disse em entrevista ao "Estado de S. Paulo".

Por coincidência, nesta segunda (5), a médica de família Carolina Reigada publicou no blog "Causos clínicos - História da Medicina de Família e Comumidade" um relato parecido envolvendo a morte do pai. Ele tinha insuficiência cardíaca e, após sofrer uma arritmia seguida de desmaio, recebeu indicação de um marcapasso.

A despeito dos apelos familiares, ele optou por não ser internado e não se submeter a nenhum procedimento. "Meu pai não estava deprimido. Ele estava consciente da escolha dele. [Tinha] dificuldade de ir à esquina encontrar os amigos, depois de descer para cuidar do jardim, depois de enxergar na tela do computador, depois de sair da cama. Meu pai não gostava mais dessa vida limitada que estava tendo", diz um trecho do relato de Carolina.

Mais difícil do que aceitar uma decisão desse nível das pessoas que mais amamos é se deparar com a falta de sensibilidade de terceiros. No dia da morte, Carolina teve que ouvir do médico que acompanhava o pai: "Vocês tinham que ter me procurado antes, ele não precisava ter morrido, é uma causa tratável, que desperdício!".

Desperdício. Segundo a definição do Houaiss, ato ou efeito de desperdiçar; desperdiçamento; todas as coisas que não se aproveitam. Definitivamente, esse conceito não se aplica às escolhas no fim da vida.

Todos nós deveríamos ter respeitado o direito de morrer em paz, como quis Gullar e o pai da Carolina. Os médicos deveriam ser os primeiros a fazer valer esse desejo, de se colocar do lugar do paciente, de ter empatia por ele.

O Brasil tem avançado bastante em matéria de cuidados paliativos e de testamento vital, ferramenta por meio da qual podemos manifestar sobre quais tratamentos médicos não queremos ser submetidos no final da vida caso estivermos inaptos a tomar decisões diante de uma doença incurável. Mas é preciso avançar muito mais.

Ainda é gritante o despreparo das equipes médicas sobre como lidar com a morte ou com decisões como as mencionadas acima. Há cinco meses, vivi essa situação na pele. Com um câncer avançado no fígado, minha mãe foi internada para manejo da dor e para receber hidratação.

Horas depois, o médico plantonista me chamou e disse que a situação era muito grave, que provavelmente ela estava em choque séptico e perguntou o desejo da família: levá-la para UTI e entubá-la ou iniciar os cuidados paliativos, ou seja, iriam hidratá-la, cuidar da dor e da infecção, mas não iniciariam nenhum procedimento para prolongar sua vida.

Não tive dúvida alguma em decidir pela segunda alternativa. O maior medo da minha mãe sempre foi "ficar doente por muito tempo". Um dia antes, tínhamos conversado sobre isso. Outras vezes, em situações que envolveram parentes e conhecidos, ela sempre deixou claro o desejo de morrer longe de uma UTI.

Mas, infelizmente, os cuidados paliativos propostos à minha mãe só ficaram na teoria. Enquanto aguardava a liberação do quarto, as dores aumentaram. Ela já tinha a prescrição de morfina, mas o tempo ia passando e nada de chegar a medicação, apesar dos meus insistentes apelos. Quando chegou, ela já não demonstrava mais dor. Estava caminhando para o fim, embora meus olhos de filha desesperada não tivessem enxergado isso.

Estávamos eu, minha irmã e meu pai ao lado da cama, fazendo carinhos nela, quando fomos convidados a sair do quarto porque a enfermagem iria trocar a medicação. Insisti para ficar, o que foi negado. Cinco minutos depois, entrei no quarto e pedi para ficar novamente. A enfermeira pediu para eu sair. Fiquei aos prantos na porta do quarto. Dez minutos depois, alguém da equipe passou por mim, colocou as mãos no meu ombro e disse "sinto muito". A minha amada tinha acabado de morrer.

Eu também sinto muito de ter sido impedida de passar os últimos minutos ao lado da minha mãe, de continuar com os carinhos e com as palavras de amor até o último suspiro dela. Até hoje me pergunto qual o sentido daquela decisão estúpida da equipe de retirar a família do quarto num momento tão crucial. Inabilidade? Inexperiência? Insensibilidade?

Fiz queixa à direção do hospital, foi prometida a revisão dos procedimentos. Espero que isso aconteça de fato, que outras famílias não precisem passar pelo que passei e que os cuidados paliativos saiam das cartilhas e sejam de fato adotados por toda a equipe médica. Em cada gesto, em cada atitude, à beira de cada leito.

 


FALANDO DE MORTE COM CRIANÇAS

As perdas e a morte fazem parte do desenvolvimento humano desde o nascimento até o fim da vida. A criança pequena pode viver experiências de morte, mas ainda não sabe que da morte ninguém volta, e que esta acontece com pessoas queridas (pais, avós, amiguinhos, animais de estimação). Por isto são importantes esclarecimentos e a acolhida dos sentimentos. Os adultos familiares (pais, tios, avós, professores) são modelos para criança, um porto seguro. Estas primeiras experiências deixarão marcas profundas na vida de cada um de nós.

No estágio pré-operacional, segundo Piaget, a criança percebe a morte como um acontecimento temporário, que pode ser revertido, que é possível morrer “só um pouquinho”. Filmes, revistas e desenhos animados reforçam esse conceito.

Crianças apresentam pensamentos mágicos, acreditando que o que pensam ou desejam pode ocorrer. Se ocorrer uma morte, podem ter a idéia de que este fato está relacionado com seu desejo ou pensamento. Se pais ou irmãos morrem, a criança pode se culpar. Ainda não sabem que da morte não tem volta. Fazem perguntas sobre onde está a pessoa morta, se podem encontrá-la e também se vão morrer. Para os pais, que vivem seus processos de luto, ouvir e responder a estas perguntas pode ser uma tarefa difícil. Tentam evitá-la, afirmando que a criança vai sofrer ou não entender. A maneira de lidar com o sofrimento de forma construtiva não é evitá-lo, e sim favorecer a conversa, compartilhando os sentimentos.

A criança percebe quando ocorreu uma morte, e não falar sobre ela pode provocar medo, insegurança. O uso de metáforas para explicar a morte deve ser evitado. Exemplificando: falar da morte como “sono eterno” pode causar incompreensão, porque se confunde com o sono diário, o mesmo ocorre quando se fala da morte como “viagem eterna”, comparada com as viagens de fim de semana, com ida e volta. O que tem como objetivo diminuir a dor, pode causar dificuldades de compreensão.

Crianças mais velhas já compreendem que a morte é irreversível e universal principalmente se já viveram experiências pessoais.

Luto é definido com processo de elaboração de perdas vividas e faz parte da existência humana desde o seu início. A mãe é a principal figura de apego do bebe, e a criança a procura quando está com fome, cansada, com medo ou quando se sente insegura. Há relações mãe-bebê em que há confiança e carinho e a criança explora o ambiente, tendo a mãe como base segura. Há relações em que a mãe tem dificuldades de atender às necessidades do seu bebê, sem contato carinhoso e sem expressar suas emoções. Os bebês choram, ficam irritados nesta condição. Estas experiências se tornam presentes quando ocorrerem as primeiras perdas do desenvolvimento.

Crianças vivem processos de luto como os adultos, necessitam de acolhimento e cuidado. Podem apresentar distúrbios de alimentação, sono e alterações de comportamentos na escola. É erro considerar que crianças não percebem quando ocorrem mortes e que por isso se deve agir como se nada tivesse acontecido. Outra falsa crença é a de que as crianças superam facilmente as perdas, distraindo-se com brincadeiras. Assim, a criança aprende que deve ocultar seus sentimentos. Falar, explicar, esclarecer não retira a dor, mas permite que a criança possa recorrer àquelas pessoas com as quais sente mais segurança. Crianças podem participar de velórios e enterros como membro integrante da familia.

O que dizer quando a criança pergunta se vai morrer mais difícil ainda quando está doente e observa que companheiros de quarto ou enfermaria desaparecem e não voltam? É importante esclarecimento e sensibilidade para perceber as necessidades de acolhimento e cuidados, e o que a criança está pedindo neste momento.

O corpo mostra a piora e as mudanças nos tratamentos trazem indícios do que está ocorrendo. A criança preocupada com o que percebe, busca nas pessoas à sua volta a confirmação de suas impressões. Fingir que está tudo bem fazendo com que as palavras comuniquem uma coisa, e o corpo expresse outra, pode instalar um sentimento de incerteza, dúvida e isolamento. O silêncio não permite que se compartilhem sentimentos, dúvidas e questões quando a morte se aproxima. Essa situação é conhecida como: Conspiração do silêncio. Trata-se de “teatro de má qualidade”, no qual o conteúdo expresso em palavras não é consistente com o que o corpo e os olhos manifestam, já que estes são mais dificilmente controlados.

Crianças à morte querem ser asseguradas de que não serão esquecidas, que permaneçam na lembrança de quem amam, principalmente quando não estiverem entre eles. Mais do que a morte, existe o medo da separação e do abandono, nestas situações buscam a presença constante da mãe ou pessoas familiares. Crianças enfermas necessitam de explicações claras sobre o que está sendo feito no hospital, já que a internação é uma situação difícil com afastamento da família e amigos.

Quando pensamos em cuidado devemos considerar a comunicação, escutar as necessidades da criança enlutada de forma atenta, facilitar a expressão de sentimentos sem censura e julgamentos prévios, incluindo os irmãos saudáveis na comunicação, nos cuidados com as crianças doentes. Elas precisam ser ouvidas nos seus medos, possibilidades de identificação, culpa, sentimentos ambivalentes em relação ao irmão enfermo, entre os desejos de recuperação e de morte, já que freqüentemente o irmão enfermo rouba a atenção dos pais.

Gostaríamos de destacar a importância da escola no cuidado às crianças que sofreram perdas de pessoas próximas. Cada vez mais a morte é assunto também na escola, já que a morte faz parte do cotidiano das crianças, no seu ambiente natural, sua comunidade envolvendo homicídios, acidentes e suicídio, configurando a morte “escancarada”. Este tipo de morte ocupa espaços, penetra na vida das pessoas a qualquer hora, dificultando a proteção e controle das conseqüências, as pessoas ficam expostas e sem defesas, além de ser brusca, inesperada e invasiva.

Outra forma de morte escancarada ocorre em programas de auditório, novelas, noticiários, invadindo lares a qualquer hora, inclusive durante as refeições em família. São cenas chocantes, repetidas com textos superficiais e depoimentos emocionados, acompanhados de notícias amenas ou de propaganda. Filmes, desenhos animados trazem imagens fantásticas de violência, de morte como se esta fosse espetáculo.

A psicoterapia para crianças, também conhecida como ludoterapia, utiliza desenhos e atividades lúdicas, já que a fala ainda é difícil para que elas expressem seus sentimentos. Os livros também são importantes para ajudar a elaborar o luto. Em muitas histórias, a criança pode se identificar com os processos vividos pelos personagens. A indicação deve ser feita com cuidado e não substitui o contato com pessoas, mas podem ser excelentes complementos, principalmente quando as histórias são lidas e compartilhadas com outras crianças e adultos como aponta Rubem Alves na introdução de vários dos livros, que escreveu para crianças. Filmes que abordam o tema da morte e do adoecimento podem ser utilizados nas escolas e pelas famílias. Há clássicos como Bambi, Rei Leão e Rochedo Gibraltar.

Estas são algumas das propostas que permitem que a morte, numa sociedade que a nega, possa ser tema de comunicação para crianças vivendo situações de perda e morte.

Maria Julia Kovács

Professora Associada

Coordenadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte

Departamento – PSA – Instituto de Psicologia - USP